Cuando el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro señala que las enfermedades preexistentes están cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS, como mínimo, hasta los límites del contrato original o anterior, una interpretación finalista y sistemática de las normas en materia de seguros de salud permite deducir que la ley garantiza la continuidad de cobertura de las enfermedades preexistentes cuando una persona migra de una EPS a un seguro, en función de los límites de la cobertura establecidos en el contrato original o anterior.

BASE LEGAL:

Constitución Política del Perú: art. 65.

Código de Protección y Defensa del Consumidor, Ley Nº 29571 (02/09/2010): arts. IV, V, 18, 19, 67, 72, 112, 114, 115 y 116.

Ley del Contrato de Seguro, Ley Nº 29946 (07/12/2012): arts. I, IV y 118.

FALLO DE REFERENCIA:

“Teniendo en cuenta las circunstancias que rodearon la afiliación al seguro ‘Medicvida Nacional’ y el principio de buena fe, este Colegiado considera que es aplicable la presente Ley Nº 28770 al presente caso y, por ende, no era lícito que Pacífico Seguros cobrase una prima adicional en virtud de considerar como preexistente una enfermedad que no lo era en el contrato de seguro inmediatamente anterior (‘Plan Total’), de modo que dicho cobro constituye un método comercial coercitivo” (Res. Nº 0077-2014/SPC-INDECOPI, del 15/01/2014).

TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL

Sala Especializada en Protección al Consumidor

RESOLUCIÓN Nº 2525­2015/SPC­INDECOPI

EXPEDIENTE Nº 119­2014/CPC­INDECOPI­-PIU

Procedencia : Comisión de la Oficina Regional del Indecopi de Piura

Procedimiento : De parte

Denunciante : Adriana Seminario Cueva

Denunciada : El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A.

Materias : Idoneidad del servicio / seguro de salud

Actividad : Planes de seguros generales

SUMILLA: Se revoca la resolución venida en grado que declaró infundada la denuncia interpuesta contra El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. por infracción de los artículos 18, 19, 67 y 72 del Código de Protección y Defensa del Consumidor y, reformándola, se la declara fundada, al haberse verificado que la compañía de seguros injustificadamente calificó como preexistentes y excluyó la cobertura de las enfermedades generadas bajo la vigencia del EPS contratado anteriormente por la denunciante, pese a que el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro establece una garantía de continuidad de cobertura de las preexistencias.

SANCIÓN: 10 UIT

Lima, 17 de agosto de 2015

ANTECEDENTES

1. El 8 de julio de 2014, la señora Adriana Seminario Cueva (en adelante, la señora Seminario) denunció a El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A.1 (en adelante, Pacífico Seguros) ante la Comisión de la Oficina Regional del Indecopi de Piura (en adelante, la Comisión) por presuntas infracciones de la Ley Nº 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor2 (en adelante, el Código).

2. En su denuncia, la señora Seminario señaló lo siguiente:

i) Durante el periodo comprendido entre el 1 de marzo de 2007 al 31 de diciembre de 2012, se encontraba asegurada a través de un sistema de EPS, contratado por su empleador, siendo que ante su renuncia solicitó a Pacífico Seguros le brindara un seguro de salud para ella y su menor hijo, suscribiendo un contrato de seguro de salud (Póliza 9709474), el 24 de julio de 2013, en el que se incluyó una lista de enfermedades preexistente declaradas y excluidas de la cobertura.

ii) La cláusula que excluye las preexistencias declaradas es contraria a la Ley Nº 29946, Ley del Contrato de Seguro, toda vez que su artículo 118 señala que “las enfermedades preexistentes están cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS, como mínimo, hasta los límites del contrato original o anterior”, por lo que no correspondía excluir las enfermedades preexistentes, dado que tenía un contrato anterior con la EPS.

iii) El artículo 72 del Código está directamente relacionado con el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro, al señalar que “las empresas de seguros (...) no pueden, mediante la variación unilateral de las condiciones referidas a preexistencias, eliminar coberturas inicialmente pactadas”, teniendo en cuenta que por coberturas inicialmente pactadas se entiende a las estipuladas en el contratado con la EPS.

3. Mediante Resolución Nº 1 del 22 de octubre de 2014, la Secretaría Técnica de la Comisión admitió a trámite la denuncia, considerando como presunta infracción la siguiente:

“i) Pacífico habría excluido de la cobertura del seguro de salud las preexistencias declaradas por la señora Seminario en el contrato de Seguro de Salud suscrito, sin aplicar lo establecido por el artículo 118 de la Ley Nº 29946; podría configurar una infracción al deber de idoneidad, en tanto el consumidor no habría encontrado correspondencia entre el servicio ofrecido por Pacífico y lo que efectivamente recibió, por lo que corresponde tipificar el hecho materia de denuncia como un posible incumplimiento a lo establecido en los artículos 18, 19, 67 y 72 del Código de Protección y defensa del Consumidor”.

4. En sus descargos, Pacífico Seguros señaló lo siguiente:

i) Solicitó la suspensión del procedimiento al encontrarse en trámite, ante la Sala Especializada en Protección al Consumidor, el recurso de apelación que interpuso contra la Resolución Nº 501­2014/CC1 del 21 de mayo de 2014 (Exp. Nº 2074­2014/SPC), mediante la cual se le sancionó por no haber mantenido la misma cobertura y beneficios que gozaba el denunciante (distinto al presente procedimiento) en un plan de salud previo que tenía con Pacífico EPS.

ii) La Resolución Nº 1 nula por transgredir el principio de tipicidad, toda vez que se imputó una presunta vulneración de los artículos 18 y 19 del Código, pese a que dichos preceptos no contemplan expresamente que la exclusión de cobertura de enfermedades preexistente de un seguro de salud constituye una infracción al Código, ni califican como cláusulas generales de derechos ni contienen una prohibición general y mandato de sanción.

iii) En nuestro ordenamiento jurídico hay dos sistemas de aseguramiento de salud: (i) el sistema de seguros; y (ii) el sistema de EPS, los cuales están regulados y supervisados por entidades diferentes, por lo que el tratamiento de las preexistencias en cada uno de los sistemas está regulado por normas distintas e independientes. Adicionalmente, la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, creó el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (en adelante, el PEAS) a fin de garantizar que las personas dispongan de un seguro de salud y en este contexto reguló el supuesto de preexistencias cruzadas para dicho caso en particular.

iv) En el marco del sistema de seguros, se brinda continuidad de cobertura a las enfermedades que hayan sido cubiertas por una póliza de salud de cualquier compañía de seguros en la vigencia anterior, conforme a lo dispuesto en la Ley Nº 28770 y la Resolución SBS Nº 3203­2013. Sin embargo, ello no es aplicable en los casos en que se pretenda migrar de un seguro de salud ofrecido por una compañía de seguros a un plan de salud ofrecido por una EPS, por lo que estas normas no regulan el supuesto de “preexistencias cruzadas”, siendo que el asegurado podrá contar con continuidad de cobertura de las preexistencias solo si se mantiene dentro del sistema de seguros.

v) En el sistema de EPS, la continuidad de cobertura de las preexistencias está regulada en la Ley Nº 29561, Ley que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud, y en el Decreto Supremo Nº 008­2012­SA, Reglamento de la Ley Nº 29561; sin embargo, ninguna regula el supuesto de preexistencias cruzadas.

vi) El sistema de seguros, así como el sistema EPS, regula de manera distinta e independiente el tratamiento de las preexistencias, no existiendo norma alguna que regule la figura de “preexistencias cruzadas”, es decir, aquel supuesto en el cual un asegurado o afiliado migra de un sistema a otro (seguros a EPS o viceversa), manteniendo la cobertura de sus preexistencias.

vii) La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud ha previsto de manera excepcional la figura de preexistencias cruzadas en relación con los PEAS, los cuales son administrados por las IAFA (entre ellas, las EPS y las compañías de seguros). Sin embargo, el PEAS es un producto distinto e independiente a los seguros ofrecidos en el mercado y, por ende, distinto al que pretendió adquirir la señora Seminario.

Agregó que para acceder al beneficio de cobertura de las preexistencias dentro de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, la persona tiene que haber contratado un PEAS y solicitar un cambio de IAFA, situación que no se ha dado en el presente caso.

viii) De acuerdo a los informes legales emitidos por dos estudios (Echecopar y Osterling), el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro no contempla la figura de preexistencias cruzadas cuando el asegurado migra de un sistema a otro, y que actualmente ante el Congreso de la República se vienen discutiendo los alcances del Proyecto de Ley Nº 3416/2013­CR, mediante el cual se propone modificar el artículo citado para que una persona pueda trasladarse del sistema de EPS al sistema de seguros o viceversa sin perder la cobertura de las enfermedades preexistentes cubiertas en dichos sistemas, es decir, recién en dicho proyecto se estaría admitiendo la figura de las preexistencias cruzadas, el mismo que habría obtenido una opinión desfavorable por parte de la Dirección General de Mercados Financieros y Previsional Privado del Ministerio de Economía y finanzas.

ix) La solicitud de la señora Seminario fue debidamente atendida y analizada conforme a las políticas de suscripción y a los alcances de la normatividad legal aplicable al sistema de seguros sobre la cobertura de enfermedades preexistentes. Asimismo, de los correos electrónicos cursados entre las partes se puede advertir que se puso en conocimiento de la denunciante que la póliza de salud no iba a brindar cobertura a determinadas enfermedades, las cuales fueron calificadas como preexistentes.

x) Por tanto, no ofreció, publicitó ni informó a la señora Seminario que se iba a continuar con la cobertura de sus enfermedades preexistentes en caso contratara con el seguro de salud solicitado, por lo que la negativa de no brindar cobertura no resulta de ningún modo una vulneración de los artículos 18 y 19 del Código, por lo que no correspondía a Pacífico Seguros brindar cobertura a las enfermedades diagnosticadas a la señora Seminario y a su hijo, al calificar como preexistentes. Además, actualmente el marco regulatorio vigente no obliga a Pacífico a otorgar cobertura respecto de las enfermedades preexistentes de la señora Seminario y su hijo, por cuanto no regula las preexistencias cruzadas.

xi) Con respecto a la infracción del artículo 67 del Código, que se refiere a la obligación de los proveedores respecto de los productos o servicios que brindan en materia de servicio médico, lo cual configura un supuesto de hecho totalmente diferente al discutido en el presente procedimiento administrativo, puesto que Pacífico es una compañía de seguros y, en tal sentido, no presta servicios médicos.

xii) El artículo 72 del Código, referido a la cobertura de preexistencias dentro de un mismo sistema, situación que no se ha presentado en este caso, no guarda relación alguna con la cuestión controvertida en el presente procedimiento.

xiii) Solicitó se declare la confidencialidad indefinida de determinada información contenida en los anexos que presentó, en tanto parte de ella es de carácter reservado.

5. Mediante Resolución Nº 013­2015/INDECOPI­-PIU, del 12 de enero de 2015, la Comisión emitió el siguiente pronunciamiento:

i) Declaró la confidencialidad por tiempo indefinido de la documentación contenida en los folios 92 a 111, 117 a 127, 187 a 224 y 227 a 307 del expediente, salvo la declaración jurada de salud Nº 0616795, la cual deberá ser extraída del expediente y conservada en el Archivo de Informaciones Confidenciales de la Oficina Regional de Piura del Indecopi, en tanto que dicha documentación contiene información que podría afectar el derecho de terceras personas ajenas al presente procedimiento o la intimidad de la denunciante y de su menor hijo.

ii) Declaró improcedente el pedido de suspensión del procedimiento formulado por Pacífico Seguros, en tanto los argumentos de su pedido no se encuentran dentro de los supuestos del artículo 65 del Decreto Legislativo Nº 807 y por existir independencia de pronunciamientos entre los distintos órganos resolutivos que conforman el Indecopi.

iii) Denegó el pedido de nulidad de la Resolución Nº 1 formulado por Pacífico Seguros, en tanto dicha resolución no se encuentra inmersa en ningún supuesto que acarree su nulidad.

iv) Declaró infundada la denuncia presentada por la señora Seminario contra Pacífico Seguros por infracción de los artículos 18, 19, 67 y 72 del Código, al considerar que dentro de cada sistema de aseguramiento en salud (seguros y EPS) se regula la continuidad de cobertura de las preexistencias, por lo que al haber migrado la denunciante de una EPS a un seguro y al no estar regulada las preexistencias cruzadas, no le correspondía contar con cobertura de continuidad para dichas enfermedades.

6. El 2 de febrero de 2015, la señora Seminario interpuso recurso de apelación contra la Resolución Nº 013­2015/INDECOPI­, señalando lo siguiente:

i) La norma que regula de manera general ambos sistemas de salud (seguros y EPS) es la Ley del Contrato de Seguro, y considerando que no existe prohibición de dar cobertura a las preexistencias cruzadas, hay un vacío legal, por lo que resulta conveniente revisar la doctrina sobre la interpretación de la norma, pues la interpretación literal no es suficiente.

ii) La interpretación literal efectuada por la Comisión es una interpretación restrictiva al reducirse a un significado gramatical del texto normativo. La interpretación sistemática permite extraer del texto de la norma un sentido acorde al ordenamiento jurídico, por lo que debe considerarse que el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro quiere salvaguardar la cobertura de las preexistencias aunque textualmente no haga alusión a las preexistencias cruzadas, considerando que no existe norma alguna que prohiba dar cobertura a dicho supuesto y, por ende, existe un vacío que la autoridad administrativa debe solucionar.

iii) El derecho del consumidor es un derecho tuitivo y en el presente caso se trata del derecho a la salud constitucionalmente protegido, por lo que el sentido de una norma no solo está dado por sus términos, sino por su relación con otras normas, teniendo en cuenta el principio pro consumidor.

iv) Una interpretación teleológica también es pertinente para cautelar a la parte más débil de la relación de consumo, teniendo en cuenta que el proyecto de ley que regularía el supuesto no contemplado y no prohibido de las preexistencias cruzadas solo es un indicador de la voluntad del legislador de que se brinde la continuidad de cobertura.

v) Si bien cada órgano del Indecopi tiene autonomía, no es posible que se siga un criterio en Comisión y otro distinto en otra dependencia, pues la uniformidad de criterios es imprescindible; lo contrario constituiría un atentado contra el derecho a la igualdad.

vi) La resolución impugnada le causa un serio perjuicio al no poder ser atendida.

7. El 2 de junio de 2015, Pacífico absolvió el traslado de la apelación, señalando lo siguiente:

i) La Comisión acertadamente concluyó que efectivamente la figura de preexistencias cruzadas no se encuentra regulada en nuestro ordenamiento jurídico y, en tal sentido, en los casos de migración del sistema de seguros al sistema de EPS, o viceversa, los afiliados no pueden migrar manteniendo la cobertura de sus preexistencias.

ii) En el presente caso, al analizar el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro, se debe aplicar un criterio de interpretación “tecnicista”, es decir, la interpretación de la norma a partir del derecho mismo, sin intervención de elementos extraños a los técnicamente legales, por lo que las técnicas de interpretación serán la literalidad de la norma, su ratio iuris y su sistemática.

iii) Aplicando dicho método, se puede concluir que la razón intrínseca del artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro solo precisa que las enfermedades preexistentes están cubiertas dentro del sistema de seguros y el sistema de EPS, como mínimo, hasta los límites del contrato original o anterior; y, en tal sentido, la continuidad de la cobertura se regula conforme la normativa prevista para cada sistema.

iv) El artículo reconoce la existencia de dos sistemas diferentes (seguros y EPS), pero no regula de manera general el tratamiento de preexistencias –puesto que actualmente existen otras normas legales vigentes que regulan esta materia respecto de cada sistema–, sino únicamente el monto de la cobertura que debería ser respetado en cada sistema.

v) Aplicando el método sistemático, se arriba a la misma conclusión toda vez que la Ley Nº 28770, Ley Nº 29561, Resolución SBS Nº 3203­2013 y Decreto Supremo Nº 008-­2012-­SA permiten concluir que el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro no contempla la figura de preexistencias cruzadas, es decir, cuando una persona migra de un sistema a otro, ni tampoco regula de manera general el tratamiento de las preexistencias, sino únicamente el monto mínimo.

vi) El informe legal elaborado por el Estudio Echecopar y el informe legal elaborado por el Estudio Osterling indican, entre otros, que: (i) no es posible sostener que el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro regule las preexistencias cruzadas, pues se restringe a indicar el límite mínimo de la cobertura; lo contrario implicaría modificar el marco legal vigente; y (ii) no es posible pasar de un sistema a otro manteniendo las preexistencias, pues su cobertura esta en función de cada sistema de aseguramiento (seguros y EPS), atendiendo a su distinta naturaleza, normas y entidades supervisoras.

vii) La recurrente pretende que se aplique ilícitamente el principio pro consumidor para realizar una interpretación extensiva y arbitraria de lo establecido en el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro, toda vez que, conforme se ha explicado, dicha norma no regula el supuesto de preexistencias cruzadas, considerando que el principio pro consumidor solo se aplica en caso de duda insalvable en el sentido de las normas, lo cual ha sido precisado por el Tribunal Constitucional en el sentido que “es aquella que no puede ser resuelta por medio de la técnica hermenéutica”.

viii) No existe duda insalvable respecto de los alcances del artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro, pues dicha norma regula el supuesto referido al monto mínimo de la cobertura que deberá ser respetado en el sistema de seguros y en el sistema de EPS, mas no la figura de preexistencias cruzadas. Una interpretación contraria implicaría desconocer las normas legales que actualmente regulan el tratamiento de las preexistencias dentro de cada sistema.

ix) Hay dos sistemas de aseguramiento de salud: (i) el sistema de seguros; y (ii) el sistema de EPS, los cuales están regulados y supervisados por entidades diferentes, por lo que el tratamiento de las preexistencias en cada uno de los sistemas está regulado por normas distintas e independientes. De modo que tanto la Ley Nº 28870 (que regula la continuidad de la preexistencias en seguros) como la Ley Nº 29561 (que regula la continuidad de preexistencia en EPS) no contemplan las preexistencias cruzadas.

x) En ese sentido, a la fecha no existe norma alguna que reconozca las preexistencias cruzadas, teniendo en cuenta que si del artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro hubiese pretendido regular dicho supuesto, lo hubiera establecido de manera expresa, es decir, conforme al texto del Proyecto de Ley Nº 3416/2013­CR, por lo que se puede concluir que recién en dicho proyecto se pretende regular la continuidad de la cobertura de preexistencias en ambos sistemas.

xi) Indecopi no puede resolver el presente caso del mismo modo que el Expediente Nº 2074­2014/SPC, toda vez que lo resuelto en ese caso no constituye precedente de observancia obligatoria y se encuentra en discusión en el Poder Judicial. En todo caso, se debe considerar que la señora Seminario no solicitó la contratación del seguro dentro del plazo de 120 días contados desde el término del contrato del seguro anterior, de acuerdo al artículo 1 de la Ley Nº 28870.

8. El 7 y 31 de julio de 2015, la señora Seminario presentó un escrito reiterando en los argumentos de su denuncia y apelación, solicitando adicionalmente que se considere la Resolución Nº 4357­2014/SPC­INDECOPI3.

ANÁLISIS

i. Cuestión previa: Sobre la imputación de cargos

9. El artículo 10 de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, establece como causales de nulidad del acto administrativo la omisión o defecto de sus requisitos de validez, entre los cuales se encuentra el procedimiento regular que debe preceder la emisión del acto. Asimismo, el numeral 5 del artículo 3 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, dispone que el acto administrativo debe respetar el procedimiento previsto para su emisión.

10. Así, el artículo 234 de la norma en mención establece que para el ejercicio de la potestad sancionadora se requiere obligatoriamente haber seguido el procedimiento legal o reglamentariamente descrito. En tal sentido, de acuerdo a dicha norma, la resolución que da inicio al trámite del procedimiento sancionador deberá contener lo siguiente:

i) Los hechos que se imputan al administrado a título de cargo.

ii) La calificación de las infracciones que tales hechos pueden constituir.

iii) La expresión de las sanciones que, en su caso, se pueden imponer al administrado.

iv) La autoridad competente para imponer la sanción y la norma que atribuye tal competencia.

11. La formulación de cargos constituye un trámite esencial del procedimiento sancionador, por cuanto permite a la entidad administrativa determinar los puntos controvertidos que serán materia de análisis en el procedimiento, asimismo, permite al administrado informarse de los hechos imputados y su calificación como ilícitos.

12. La Comisión consideró que la conducta consistente en haber considerado indebidamente preexistentes las enfermedades que declaró la denunciante ante el cambio de un EPS a un seguro vulneraba los artículos 18, 19, 67 y 72 del Código. Sin embargo, debe considerarse que en la medida en que el sustento normativo alegado por la denunciante del hecho infractor se centró en contravenir el artículo de la Ley Nº 29946, Ley del Contrato de Seguro, este Colegiado considera que ello hace referencia a la falta de idoneidad de un servicio por incumplimiento de una garantía legal.

13. En el presente caso, la Comisión tipificó la conducta de la denunciada como presunta infracción de los artículos 18, 19, 67 y 72 del Código. No obstante, la Sala discrepa de la tipificación efectuada por la Comisión, debido a que la mencionada conducta constituye una infracción del deber de idoneidad previsto en los artículo 18 y 19 del Código, norma que resulta específica, y no a los artículos 67 y 72 del Código, que hacen referencia a la prestación de servicios médicos y a la variación unilateral de las condiciones pactadas.

14. En efecto, los artículos 67 y 72 del Código no se refieren al incumplimiento de una garantía legal que prohíbe excluir las preexistencias ante el cambio de una EPS a un seguro (Ley del Contrato de Seguro), por lo en la medida en que lo que denunció la señora Seminario importa el incumplimiento de una garantía legal en la prestación del servicio, el hecho infractor en el presente caso debió tipificarse como infracción al deber de idoneidad, es decir, solo por los artículos 18 y 19 del Código.

15. En tanto la resolución impugnada ha tipificado inadecuadamente la conducta materia del presente procedimiento, dicho acto administrativo se encuentra incurso en la causal de nulidad del acto administrativo expresamente contemplada en los artículos 234, numeral 3 y 10, numeral 2 de la Ley del Procedimiento Administrativo General.

16. No obstante ello, en aplicación del artículo 217 de dicha ley, teniendo en cuenta que en el expediente obran elementos suficientes para emitir un pronunciamiento y que Pacífico Seguros ha ejercido adecuadamente su derecho de defensa respecto a los cargos imputados referidos a la infracción al deber de idoneidad antes señalado, corresponde pronunciarse sobre la materia de fondo.

ii. Sobre la infracción al deber de idoneidad

17. El artículo 18 del Código4 define a la idoneidad de los productos y servicios como la correspondencia entre lo que un consumidor espera y lo que efectivamente recibe, en función a su naturaleza, las condiciones acordadas y a la normatividad que rige su prestación, es decir, importa que el producto o servicio se otorgue con ciertas características o estándares definidos por la ley, con las condiciones ofrecidas o en función a su propia naturaleza y finalidad. Asimismo, el artículo 19 del Código5 establece la responsabilidad de los proveedores por la idoneidad y calidad de los productos y servicios que ofrecen en el mercado.

18. En el presente caso, la señora Seminario denunció a Pacífico Seguros por haber considerado injustificadamente como preexistentes las enfermedades que declaró al momento de contratar un seguro de salud, a pesar de que anteriormente contaba con un plan de salud con Pacífico EPS. La Comisión declaró infundada la denuncia al considerar que dentro de cada sistema de aseguramiento (seguros y EPS) se regula la continuidad de cobertura de las preexistencias, por lo que al haber migrado la denunciante de una EPS a un seguro y al no estar reguladas las preexistencias cruzadas, no le correspondía contar con cobertura de continuidad para dichas enfermedades.

19. En su apelación, la señora Seminario señaló, entre otros argumentos, que la norma que regula de manera general ambos sistemas de salud (seguros y EPS) es la Ley del Contrato de Seguro, y, considerando que aun cuando su artículo 118 no haga referencia textualmente a las preexistencias cruzadas, de una interpretación sistemática y teleológica del carácter tuitivo del derecho del consumidor y la protección constitucional del derecho a la salud, así como el principio pro consumidor, la autoridad administrativa debe cautelar sus derechos. Agregó que el proyecto de ley solo es un indicador de la voluntad del legislador de dar continuidad a la cobertura de las preexistencias.

20. En su defensa, Pacífico Seguros reiteró en esta instancia que la figura de las preexistencias cruzadas no se encuentra regulada en nuestro ordenamiento jurídico y que ello se deduce de una interpretación “tecnicista” y sistemática del artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro, toda vez que su razón intrínseca se limita a indicar que en cada sistema (seguros y EPS) las preexistencias se encuentran cubiertas, sin regular de manera general su tratamiento, sino solo el límite del monto de la cobertura que deber ser respetado en cada sistema, lo cual ha sido corroborado por dos informes legales.

21. Asimismo, indicó que al no estar reguladas las preexistencias cruzadas, no era aplicable el principio pro consumidor, dado que este principio se aplica cuando exista duda insalvable en el sentido de las normas; lo contrario implicaría desconocer las normas legales que actualmente regulan el tratamiento de las preexistencias. Agregó que si la Ley del Contrato de Seguro hubiese pretendido regular las preexistencias cruzadas, lo hubiera señalado de manera expresa, conforme al Proyecto de Ley Nº 3416/2013­CR, por lo que se puede concluir que recién en dicho proyecto se pretende regular dicho supuesto.

22. Finalmente, señaló que Indecopi no puede resolver en presente caso del mismo modo que el Expediente Nº 2074­2014/SPC, toda vez que lo resuelto en ese caso no constituye precedente de observancia obligatoria y se encuentra en discusión en el poder judicial. En todo caso, se debe considerar que la señora Seminario no solicitó la contratación del seguro dentro del plazo de 120 días contados desde el término del contrato del seguro anterior, de acuerdo al artículo 1 de la Ley Nº 28870.

23. Teniendo en cuenta lo expuesto, esta Sala analizará los alcances del artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro, toda vez que la discusión en el presente caso se centró fundamentalmente en establecer si legalmente dicha norma prevé un supuesto de garantía de continuidad de las enfermedades preexistentes cuando una persona migra de un EPS a un seguro, de acuerdo a lo alegado por las partes en esta instancia.

24. Sobre el particular, es necesario desarrollar brevemente cuál es la razón y el propósito de las normas de protección al consumidor. El artículo 65 de la Constitución Política del Perú establece que, en el marco de una economía social de mercado, es una obligación del Estado defender el interés de los consumidores y usuarios, debiendo garantizar el derecho a la información sobre los bienes y servicios que se encuentran a su disposición en el mercado, así como su salud y seguridad6. En cumplimiento de dicho mandato, el Código establece las normas de protección y defensa de los consumidores, instituyendo como un principio rector de la política social y económica del Estado la protección de sus derechos.

25. En tal sentido, se puede afirmar que la finalidad del Código es que los consumidores adquieran productos y contraten servicios idóneos y que gocen de los derechos y los mecanismos efectivos para su protección y defensa, reduciendo la asimetría informativa, así como corrigiendo, previniendo o eliminando las conductas y prácticas que afecten sus legítimos intereses7. No obstante, para lograr dicha finalidad en algunas ocasiones se exige la aplicación de normas que se encuentran fuera de dicho cuerpo normativo (leyes especiales, derecho común, etc.) para que, en virtud de una interpretación de las mismas, se pueda desarrollar y establecer una disciplina normativa completa y coherente de una materia que incida en los derechos de los consumidores.

26. En nuestro sistema jurídico, si bien antes de la promulgación de la Ley del Contrato de Seguro legalmente existían dos sistemas de aseguramiento en salud (sistema de EPS y el sistema de seguros), cada uno con regulación sectorial propia y supervisado por entidades distintas8, lo cierto es que el marco normativo fue modificado con su vigencia (mayo de 2013), toda vez que la referida ley expresamente estableció que sus disposiciones se aplican con carácter imperativo a todas las clases de seguro existentes en el país9.

27. Bajo este nuevo parámetro normativo, el tratamiento de las preexistencias en cada sistema (Ley Nº 28770 para el sistema de seguros y Ley Nº 29561 para las EPS) no puede considerarse absolutamente autónomo e independiente uno del otro, pues el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro ha previsto un supuesto común en el marco de las EPS y los seguros con relación a las preexistencias:

“Artículo 118. Preexistencias

Las enfermedades preexistentes están cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS, como mínimo, hasta los límites del contrato original o anterior.

Se entiende por preexistencia, cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud” (resaltado agregado).

28. Se aprecia entonces que antes de la Ley del Contrato de Seguro, las Leyes Nºs 28770 y 29561 establecieron en el sistema de seguros y en el sistema de EPS, respectivamente, la continuidad de cobertura de preexistencias ante: (i) el cambio o migración de un seguro de salud a otro con la misma compañía aseguradora10; y (ii) el cambio de plan de salud por otro como consecuencia del cambio de centro laboral o de EPS. Es decir, las referidas normas no consideraron expresamente las “preexistencias cruzadas” o, lo que es lo mismo, la continuidad de cobertura de preexistencias ante el cambio de una EPS a un seguro y viceversa.

29. Ello seguiría siendo válido si se considerara aisladamente cada sistema en virtud de su marco regulatorio propio. Sin embargo, con la entrada en vigor de la Ley del Contrato de Seguro y el artículo 118 citado precedentemente, se puede observar que la garantía de continuidad no se restringe a los supuestos establecidos en cada sistema, sino que, por el contrario, las vincula, siendo posible considerar que hoy existe una garantía general y común para ambos sistemas, la misma que incluye a las denominadas “preexistencias cruzadas”. De modo que, contrariamente a lo señalado por Pacífico Seguros, el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro no se restringiría a regular el monto mínimo de cobertura para cada sistema en función del contrato original o anterior.

30. Es importante mencionar que la Ley del Contrato de Seguro establece una garantía de protección del asegurado ante la disminución o limitación de sus derechos, al señalar que “son nulas aquellas estipulaciones contractuales que amplían los derechos del asegurador o restringen los del asegurado en contravención de las disposiciones establecidas en la presente Ley”11. Ello supone la exigencia de una tutela más amplia y directa de los consumidores ante el recorte de sus derechos reconocidos legalmente al momento de la celebración de un contrato de seguro, como es el caso de la cobertura de las preexistencias.

31. Siendo así, la disciplina general que regula el contrato de seguro y la disciplina especial que prohíbe la restricción de los derechos de los asegurados constituyen parámetros legales de interpretación de las normas e implican una función tuitiva acorde con la protección de los derechos de los consumidores. Por tal razón, al interpretar el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro se debe buscar el significado que corresponde a su finalidad, reconstruyendo los propósitos que el derecho pretende proteger, en virtud de una interpretación teleológica12 y sistemática13 de las normas que permita garantizar la plena vigencia de los derechos de los consumidores.

32. En ese orden de ideas, cuando el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro señala que las enfermedades preexistentes están cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS, como mínimo, hasta los límites del contrato original o anterior, una interpretación finalista y sistemática de las normas en materia de seguros de salud, permite deducir que la ley garantiza la continuidad de cobertura de las enfermedades preexistentes cuando una persona migra de una EPS a un seguro, en función de los límites de la cobertura establecidos en el contrato original o anterior14.

33. La garantía de continuidad de cobertura de las enfermedades preexistentes entonces es aplicable aun cuando el cambio de una EPS a un seguro implique un cambio de sistema, toda vez que la norma expresamente establece que “están cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS”. Por tal razón, la continuidad de cobertura de las preexistencias ante la migración de un sistema a otro se encuentra garantizada en virtud de la Ley del Contrato de Seguro, de modo que, contrariamente a lo señalado por Pacífico Seguros, sí se encontraba obligada a dar cobertura a las enfermedades fueron diagnosticadas al amparo del plan de salud original anterior (EPS).

34. Cabe señalar que si la interpretación correcta del artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro fuese regular y reconocer la existencia de dos sistemas separados, como lo era anteriormente y tal como alega Pacífico Seguros, dicha norma sería innecesaria, en tanto que para ello serían suficientes las Leyes Nºs 28770 y 29561. Sin embargo, dicha interpretación no resistiría al menor análisis, pues implicaría que dicha norma no tenga efecto jurídico ni práctico alguno, vaciándola de contenido o dejándola sin ningún margen de aplicabilidad, lo cual no resulta razonable ni coherente con el carácter general e imperativo de la Ley del Contrato de Seguro.

35. Es pertinente indicar que si bien en su defensa Pacífico Seguros alegó que la Ley del Contrato de Seguro no regula de manera general el tratamiento de las preexistencias, sino que se restringió a establecer el límite del monto de la cobertura que deber ser respetado en cada sistema, lo que se deduciría de una interpretación tecnicista y sistemática, ello no se condice con el mandato de aplicación general de las normas de la Ley del Contrato de Seguro. Cabe señalar que tanto el sistema de seguros (Ley Nº 28770) y de EPS (Ley Nº 29561) no excluyen la continuidad de cobertura de preexistencias en caso un consumidor migre de una EPS a un seguro, ni se establece que se trate de sistemas totalmente cerrados, es decir, no existe una regulación sobre dicho supuesto.

36. Ello quiere decir que existe un vacío de regulación de las normas especiales en caso una persona migre de una EPS a un seguro, es decir, se trata de un supuesto no contemplado legalmente. En dicho contexto, la Ley de Contrato de Seguro no solo es la norma general que rige los contratos de seguro, sino que constituye una norma supletoria de leyes especiales, pues el artículo I de la referida ley señala que en “el caso de seguros obligatorios y aquellos que se encuentren regulados por leyes especiales, esta ley es de aplicación supletoria”. En consecuencia, a criterio de esta Sala, resulta legítimo aplicar el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro en el presente caso, de acuerdo a los alcances de la norma ya señalado.

37. Cabe resaltar que este Colegiado para arribar a dicha conclusión no tuvo la necesidad de acudir al principio pro consumidor, en la medida en que la interpretación efectuada del artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro resulta clara15 a través de las técnicas de interpretación utilizadas, conforme a lo señalado anteriormente. Sin embargo, incluso si hubiese discrepancia –tal como lo formuló Pacífico Seguros– o duda respecto de los alcances de la continuidad de cobertura de las preexistencias ante la migración de un sistema a otro, cabe recordar que en materia de protección al consumidor rige el principio pro consumidor, según el cual “en caso de duda insalvable en el sentido de las normas (...), debe interpretarse en sentido más favorable al consumidor”16.

38. Asimismo, en materia de seguros, la Ley del Contrato de Seguro señala que cuando el contratante o asegurado tenga la condición de consumidor “en caso de conflicto [de normas] son de aplicación las normas más favorables al consumidor o usuario”17. Se puede apreciar entonces que entre la falta de claridad de la regla –lo cual a criterio de este Colegiado no se ha dado en el presente caso– sobre la continuidad de cobertura de las preexistencias ante la migración de un sistema a otro, corresponde aplicar las normas legales más favorable al consumidor, lo cual constituye una expresión legislativa del principio pro homine desarrollado por el Tribunal Constitucional18 19.

39. De otro lado, cabe señalar que, contrariamente a lo señalado por Pacífico Seguros, el hecho de que exista un proyecto de ley que pretendería regular de manera literal y más clara el supuesto de preexistencias no supone que la Ley del Contrato de Seguro no contemple dicho supuesto, de modo que, aun cuando no se apruebe el proyecto de ley, se ha podido demostrar que legalmente se ha reconocido la continuidad de las preexistencias en el supuesto mencionado. Del mismo modo, en caso se aprobase el proyecto de ley, este Colegiado considera que con ello no se estaría creando un derecho nuevo, pues la garantía de continuidad ya se desprende de la lectura e interpretación del actual texto de la Ley del Contrato de Seguro.

40. Cabe señalar que en el Diario de los Debates de la Primera Legislatura Ordinaria de 2012 del Congreso de la República del Perú, donde los congresistas discutieron los alcances del Proyecto de la Ley del Contrato de Seguro (que posteriormente fue aprobado), manifestaron una postura favorable a la garantía de continuidad de las preexistencias ante el cambio de una EPS a un seguro o viceversa20. Ello demostraría que la intención del legislador fue reconocer el tratamiento de las “preexistencias cruzadas”.

41. Es pertinente señalar que si bien los fundamentos expuestos en el presente caso siguen sustancialmente lo establecido en la Resolución Nº 4357­2014/SPC del 19 de diciembre de 2013, ello se debe a que las características, la norma en discusión y la discrepancia en cuanto a sus alcances son similares, por lo que, en virtud del principio de predictibilidad21 y contrariamente a lo alegado por Pacífico Seguros, el criterio ya desarrollado en dicho pronunciamiento debe ser tomado en cuenta, aun cuando no constituya un precedente de observancia obligatoria o se encuentre en discusión en sede judicial.

42. Finalmente, Pacífico Seguros alegó que se debería considerar que la señora Seminario no solicitó la contratación del seguro dentro del plazo de 120 días contados desde el término del contrato del seguro anterior, de acuerdo al artículo 1 de la Ley Nº 28870.

43. Al respecto, cabe señalar que en la medida en que el plazo invocado por Pacífico Seguros corresponde al supuesto específico y particular en el que un afiliado cambia un seguro de salud por otro o migra de una compañía aseguradora a otra, no resulta aplicable al presente caso. En efecto, lo que se ha discutido en el presente caso se refiere a un supuesto distinto en el que a la migración se da de una EPS a un seguro (preexistencias cruzadas). Ello considerando que en el marco del sistema de EPS, cuando se produzca un cambio de empleador o de EPS, en caso de enfermedades preexistentes de capa compleja otorga un plazo distinto (90 días), lo cual evidenciaría que no existe uniformidad en el plazo en los casos de cambio o migración de aseguramiento en salud.

44. En ese sentido, el plazo de 120 días no le resulta aplicable a la señora Seminario. A mayor abundamiento, el tiempo que transcurrió entre el término del EPS anterior (31 de diciembre de 2012) y la solicitud de contratación de un seguro (24 de julio de 2013) no resulta un plazo excesivo, sino, por el contrario, constituye un plazo razonable.

45. Por las razones expuestas, corresponde revocar la resolución impugnada que declaró infundada la denuncia contra Pacífico Seguros por infracción de los artículos 18 y 19 del Código, al haberse verificado que la compañía de seguros injustificadamente calificó como preexistentes y excluyó la cobertura de las enfermedades generadas bajo la vigencia del plan de salud contratado anteriormente por la denunciante, pese a que el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro establece una garantía de continuidad de cobertura de las preexistencias.

Sobre la medida correctiva

46. El artículo 114 del Código establece la facultad que tiene la Comisión para ordenar a los proveedores la imposición de medidas correctivas a favor de los consumidores, con la finalidad de revertir los efectos que la conducta infractora causó al consumidor o evitar que en el futuro esta se produzca nuevamente.

47. La medidas correctivas reconocidas legalmente y que pueden ser dictadas en el marco de las normas de protección de los derechos de consumidores son: (i) medidas correctivas reparadoras22, que “tienen el objeto de resarcir las consecuencias patrimoniales directas e inmediatas ocasionadas al consumidor por la infracción administrativa a su estado anterior”; y (ii) medidas correctivas complementarias23 que “tienen el objeto de revertir los efectos de la conducta infractora o evitar que esta se produzca nuevamente en el futuro”.

48. En este orden de ideas, las medidas correctivas tienen una función reparadora de la conducta infractora, toda vez que su finalidad radica en: (i) resarcir o reparar las consecuencias patrimoniales directas e inmediatas producidas por la conducta infractora para volverlas a su estado anterior; o (ii) revertir los efectos que la conducta infractora haya generado o evitar que se generen otra vez en el futuro. De allí que lo que se busque con las medidas correctivas –a diferencia de las sanciones administrativas que tienen función represiva24– sea que las cosas vuelvan a la situación anterior o a la condición que tuvo, con anterioridad a la comisión del hecho infractor.

49. En la medida en que se halló responsable a Pacífico Seguros, esta Sala considera legítimo y válido ordenar en calidad de medida correctiva que cumpla con emitir a favor de la denunciante y su menor hijo una póliza manteniendo la cobertura del plan de salud anterior que la denunciante tenía en el marco de la EPS, incluso respecto de las enfermedades preexistentes generadas y/o diagnosticadas bajo la vigencia del plan anterior.

50. Cabe precisar que la medida correctiva ordenada constituye la consecuencia de tutelar la continuidad de cobertura de las preexistencias establecidas por la Ley del Contrato de Seguro como límite a la iniciativa privada de los particulares (las aseguradoras).

Sobre la graduación de la sanción

51. Habiéndose verificado que Pacífico Seguros incurrió en infracción administrativa a las normas de protección al consumidor, corresponde determinar a continuación la sanción a imponer. Para proceder a su graduación, deben aplicarse de manera preferente los criterios previstos en el Código y, de manera supletoria, los criterios contemplados en la Ley del Procedimiento Administrativo General.

52. La imposición de toda sanción debe respetar los principios de razonabilidad y proporcionalidad al momento de graduar la sanción a imponer, por lo que dicha ponderación requiere un análisis particular en cada caso concreto. El numeral 1.4 del artículo IV del Título Preliminar25, en concordancia con el numeral 3 del artículo 230 de la Ley Nº 2744426, establece que la autoridad administrativa debe determinar las sanciones a imponer, manteniendo la debida proporción entre los medios a emplear y los fines públicos tutelados.

53. Para tales efectos, la razonabilidad en el ejercicio de la potestad sancionadora exige que la autoridad administrativa prevea que la sanción a imponerse sea realmente disuasiva, de manera tal que la comisión de la infracción sancionada no resulte más ventajosa para el administrado que el cumplimiento de la norma infringida.

54. Asimismo, encontramos también dentro de nuestro ordenamiento jurídico el principio de proporcionalidad, como parte del contenido implícito del principio de razonabilidad. Conforme lo señala García de Enterría y Fernández, la proporcionalidad supone una correspondencia entre la infracción y la sanción, con interdicción de medidas innecesarias o excesivas27.

55. El artículo 112 del Código establece que los proveedores infractores pueden ser sancionados con una amonestación o una multa, hasta por un máximo de 450 UIT, en función a su gravedad. Asimismo, el artículo 112 de dicha norma contiene diversos criterios que la autoridad administrativa debe tomar en cuenta al momento de graduar la sanción a imponer, los cuales serán analizados a continuación.

i) Beneficio ilícito: el beneficio ilícito en el presente caso está constituido por el ahorro de parte de la denunciada de otorgar cobertura por las enfermedades preexistentes, pese a estar obligada ello, en virtud de lo expuesto en los considerandos precedentes.

ii) Daño ocasionado: el perjuicio ocasionado a la señora Seminario es de naturaleza extrapatrimonial y radica en la afectación a su derecho al acceso a la salud mediante la cobertura de enfermedades preexistentes que tenían garantía de continuidad, lo cual constituye una afectación grave.

iii) Naturaleza de la infracción: la infracción sancionada ha afectado el derecho constitucional a la salud, toda vez que se restringió indebidamente los alcances de la cobertura de enfermedades, al considerarlas indebidamente preexistentes, conforme a lo señalado anteriormente.

iv) Probabilidad de detección: la infracción sancionada en el presente procedimiento es de fácil detección debido a que el consumidor afectado tiene una fuerte predisposición (incentivos) para poner en conocimiento de la Comisión la infracción cometida por la denunciada.

56. En tal sentido, ha quedado acreditada la existencia de un perjuicio real para el consumidor afectado y la gravedad de la falta, los cuales deben tomarse en cuenta para la graduación de la sanción a imponerse.

57. Siendo así, y considerando, además, que en un anterior caso por una infracción similar28 esta Sala ya impuso una sanción, corresponde imponer una multa de 10 UIT.

Sobre la condena al pago de las costas y costos

58. Finalmente, el artículo 7 del Decreto Legislativo Nº 80729 establece que la autoridad administrativa puede ordenar al infractor que asuma el pago de costas y costos del procedimiento; por lo cual, al haberse establecido que el denunciado infringió el artículo 8 de la Ley de Protección al Consumidor, le corresponde también asumir las costas y costos en los que haya incurrido el denunciante en el presente procedimiento.

RESUELVE:

Primero: Revocar la Resolución Nº 013-­2015/INDECOPI del 12 de enero de 2015, emitida por la Comisión de la Oficina Regional del Indecopi de Piura, que declaró infundada la denuncia interpuesta por la señora Adriana Seminario Cueva contra El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. por infracción de los artículos 18 y 19 del Código de Protección y Defensa del Consumidor, al haberse verificado que la compañía de seguros injustificadamente consideró como preexistentes las enfermedades generadas bajo la vigencia del EPS contratado anteriormente por la denunciante con Pacífico S.A. Entidad Prestadora de Salud, pese a que el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro establece una garantía de continuidad de cobertura de tales enfermedades.

Segundo: Ordenó, como medida correctiva, que El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. cumpla, en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contado a partir del día siguiente de la notificación de la presente resolución, cumpla con emitir a favor de la denunciante y su menor hijo una póliza, manteniendo la cobertura del plan de salud anterior que la denunciante tenía en el marco de la EPS, incluso respecto de las enfermedades preexistentes generadas y/o diagnosticadas bajo la vigencia del plan anterior.

Tercero: Sancionar a El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. con una multa de 10 UIT.

Cuarto: Condenar a El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. al pago de las costas y costos.

Con la intervención de los señores vocales Julio Baltazar Durand Carrión, Alejandro José Rospigliosi Vega, Ana Asunción Ampuero Miranda, Paola Liliana Lobatón Fuchs y Javier Francisco Zúñiga Quevedo.

S. JULIO BALTAZAR DURAND CARRIÓN

_______________

NOTAS:

1 RUC 20100035392. Domicilio fiscal en calle Juan de Arona Nº 830, San Isidro, Lima.

2 Publicada el 2 de setiembre de 2010 en el diario oficial El Peruano y vigente a partir del 2 de octubre de 2010.

3 Correspondiente al Expediente Nº 2074­2014/SPC.

4 Ley Nº 29571. Código de Protección y Defensa del Consumidor

“Artículo 18.­ Idoneidad.

Se entiende por idoneidad la correspondencia entre lo que un consumidor espera y lo que efectivamente recibe, en función a lo que se le hubiera ofrecido, la publicidad e información transmitida, las condiciones y circunstancias de la transacción, las características y naturaleza del producto o servicio, el precio, entre otros factores, atendiendo a las circunstancias del caso.

La idoneidad es evaluada en función a la propia naturaleza del producto o servicio y a su aptitud para satisfacer la finalidad para la cual ha sido puesto en el mercado”.

5 Ley Nº 29571. Código de Protección y Defensa del Consumidor

“Artículo 19.­ Obligación de los proveedores.

El proveedor responde por la idoneidad y calidad de los productos y servicios ofrecidos por la autenticidad de las marcas y leyendas que exhiben sus productos o del signo que respalda al prestador del servicio, por la falta de conformidad entre la publicidad comercial de los productos y servicios y estos, así como por el contenido y la vida útil del producto indicado en el envase, en lo que corresponda”.

6 Constitución Política del Perú

“Artículo 65.­ Defensa del consumidor

El Estado defiende el interés de los consumidores y usuarios. Para tal efecto garantiza el derecho a la información sobre los bienes y servicios que se encuentran a su disposición en el mercado. Asimismo vela, en particular, por la salud y la seguridad de la población”.

7 Ley Nº 29571. Código de Protección y Defensa del Consumidor

“Artículo II.­ Finalidad

El presente Código tiene la finalidad de que los consumidores accedan a productos y servicios idóneos y que gocen de los derechos y los mecanismos efectivos para su protección, reduciendo la asimetría informativa,

corrigiendo, previniendo o eliminando las conductas y prácticas que afecten sus legítimos intereses. En el régimen de economía social de mercado establecido por la Constitución, la protección se interpreta en el sentido más favorable al consumidor, de acuerdo a lo establecido en el presente Código”.

8 Por lo menos, hasta la entrada en vigencia del Decreto Legislativo Nº 1158, promulgado el 6 de diciembre de 2013, pues en esta norma se incluyen a las compañías aseguradoras como IAFA y como tales son supervisadas por SUSALUD.

9 Ley Nº 29946. Ley del Contrato de Seguro

Título I. Disposiciones Generales

“Artículo I. La presente Ley se aplica a todas las clases de seguro y tiene carácter imperativo, salvo que admita expresamente lo contrario. No obstante, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado.

En el caso de seguros obligatorios y aquellos que se encuentren regulados por leyes especiales, esta ley es de aplicación supletoria”.

10 Con la Resolución SBS Nº 3203­2013 se ha ampliado los alcances a cualquier empresa del sistema de seguros.

11 Ley Nº 29946. Ley del Contrato de Seguro

Disposiciones Generales

“Artículo IV. En la interpretación del contrato de seguro se aplican las reglas siguientes:

(...)

Decimosegunda.- Son nulas aquellas estipulaciones contractuales que amplían los derechos del asegurador o restringen los del asegurado en contravención de las disposiciones establecidas en la presente Ley”.

12 “El argumento teleológico (o ‘hipótesis del legislador provisto de fines’) es aquel por el cual a un enunciado normativo debe atribuirse el significado que corresponde al fin propio de la ley (...). Quien usa el argumento teleológico reconstruye los fines ‘de la ley’ (o ‘del legislador’: pero en este caso se trata de una entidad abstracta) a partir del texto de la ley o desde una clasificación de los fines o intereses que el derecho protege” (Ver: TARELLO, Giovanni. La interpretazione de lla legge. Giuffre, Milano, 1980, pp. 370-­371).

13 “El argumento sistemático (hipótesis del derecho ordenado) o ‘del derecho por si ordenado’, en general, es aquel por el cual a un enunciado normativo o a un conjunto de enunciados normativos (entre ellos asuntos vinculados a los fines de la interpretación ‘sistemática’) se debe atribuir el significado prescrito, o no se debe atribuir el significado proscrito, del ‘sistema jurídico’”. (Ver: TARELLO, Giovanni. La interpretazione de lla legge. Ob. cit., p. 375.).

14 Por ello, contrariamente a lo señalado por Pacífico Seguros, la garantía de continuidad de preexistencias no solo se da con relación al PEAS regulado en la Ley Nº 29334 y su reglamento, puesto que la Ley del Contrato de Seguro ha predispuesto una garantía legal más amplia en cuanto a su contenido, alcances y aplicación.

15 Lo cual, contrariamente a lo señalado por Pacífico Seguros, es conforme a la sentencia del Tribunal Constitucional al señalar que “la noción de duda insalvable debe ser entendida como aquella que no puede ser resuelta por medio de la técnica hermenéutica”.

16 Ley Nº 29571. Código de Protección y Defensa del Consumidor

TÍTULO PRELIMINAR

“Artículo V.­ Principios

El presente Código se sujeta a los siguientes principios:

(...)

2. Principio pro consumidor.­ En cualquier campo de su actuación, el Estado ejerce una acción tuitiva a favor de los consumidores. En proyección de este principio, en caso de duda insalvable en el sentido de las normas o cuando exista duda en los alcances de los contratos por adhesión y los celebrados sobre la base de cláusulas generales de contratación, debe interpretarse en sentido más favorable al consumidor”.

17 Ley Nº 29946. Ley del Contrato de Seguro

Disposiciones Generales

“Artículo I.

(...)

En los contratos de seguro en los que el contratante o asegurado tengan la condición de consumidor o usuario es de aplicación el Código de Protección y Defensa del Consumidor, Ley Nº 29571, y demás normas pertinentes, en lo no expresamente regulado por esta ley.

No obstante, en caso de conflicto son de aplicación las normas más favorables al consumidor o usuario”.

18 Ver: sentencia del Expediente Nº 1049­2003­AA/TC (f. j. 4) y sentencia del Expediente Nº 2005­2009­PA/TC (f. j. 33).

19 Teniendo en cuenta ello, y contrariamente a lo señalado por Pacífico Seguros, el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro no establece que la garantía de cobertura mínima de las preexistencias hasta los límites del contrato original o anterior se restrinja al monto de dicha cobertura que se debe respetar en cada sistema, pues, por el contrario, debe entenderse que hace referencia a la garantía de continuidad de cobertura de preexistencias en función del contrato original o anterior, y no del monto de la cobertura propiamente dicho. Resulta evidente que esta última interpretación es la más favorable al consumidor, por lo que, en ese sentido, la interpretación dada por Pacífico en este punto debe ser desestimada, dado que no se adecúa al mandato de interpretación previsto en el principio pro consumidor.

20 Cfr. Diario de los Debates del jueves 11 de octubre de 2012: disponible en: <http://www2.congreso.gob.pe/Sicr/DiarioDebates/Publicad.nsf/SesionesPleno/05256D6E0073DFE905257A95005BC51 6/$FILE/PLO­2012­16A.pdf>, pp. 37 y 78 (página web consultada el 19 de diciembre de 2014).

21 Ley Nº 27444. Ley de Protección y Defensa del Consumidor

“Artículo IV.­ Principios del procedimiento administrativo

1. El procedimiento administrativo se sustenta fundamentalmente en los siguientes principios, sin perjuicio de la vigencia de otros principios generales del Derecho Administrativo:

(...)

1.15. Principio de predictibilidad.­ La autoridad administrativa deberá brindar a los administrados o sus representantes información veraz, completa y confiable sobre cada trámite, de modo tal que a su inicio, el administrado pueda tener una conciencia bastante certera de cuál será el resultado final que se obtendrá”.

22 Ley Nº 29571. Código de Protección y Defensa del Consumidor

“Artículo 115.­ Medidas correctivas reparadoras

115.1 Las medidas correctivas reparadoras tienen el objeto de resarcir las consecuencias patrimoniales directas e inmediatas ocasionadas al consumidor por la infracción administrativa a su estado anterior y pueden consistir en ordenar al proveedor infractor lo siguiente:

(...)”.

23 Ley Nº 29571. Código de Protección y Defensa del Consumidor

“Artículo 116.­ Medidas correctivas complementarias

Las medidas correctivas complementarias tienen el objeto de revertir los efectos de la conducta infractora o evitar que esta se produzca nuevamente en el futuro y pueden ser, entre otras, las siguientes:

(...)”.

24 “El fundamento último de una y otra decisión es, pues, bien distinto. En uno, represor del incumplimiento en el otro, reparador de este (rectius de su resultado). En otras palabras, las sanciones administrativas castigan la perturbación, inflingiendo un mal que no restablece el orden quebrantado por la infracción; las medidas reparatorias la remedian, restituyendo las cosas a su estado anterior” (Ver: CASINO RUBIO, Miguel. “La indebida confusión entre sanciones y otras medidas administrativas de policía: comentarios a la STS del 2 de febrero de 1998, artículo 2060”. En: Reala. Nº 283, mayo­-agosto, 2000, p. 572).

25 Ley Nº 27444. Ley del Procedimiento Administrativo General

“Artículo IV del Título Preliminar. Principios del procedimiento administrativo

El procedimiento administrativo se sustenta fundamentalmente en los siguientes principios, sin perjuicio de la vigencia de otros principios generales del Derecho Administrativo:

(...)

1.4. Principio de razonabilidad.­ Las decisiones de la autoridad administrativa, cuando creen obligaciones, califiquen infracciones, impongan sanciones, o establezcan restricciones a los administrados, deben adaptarse dentro de los límites de la facultad atribuida y manteniendo la debida proporción entre los medios a emplear y los fines públicos que deba tutelar, a fin de que respondan a lo estrictamente necesario para la satisfacción de su cometido (...)”.

26 Ley Nº 27444. Ley del Procedimiento Administrativo General

“Artículo 230. Principios de la potestad sancionadora administrativa

La potestad sancionadora de todas las entidades está regida adicionalmente por los siguientes principios especiales:

(...)

3. Razonabilidad.­ Las autoridades deben prever que la comisión de la conducta sancionable no resulte más ventajosa para el infractor que cumplir las normas infringidas o asumir la sanción. Sin embargo, las sanciones a ser aplicadas deberán ser proporcionales al incumplimiento calificado como infracción, debiendo observar los siguientes criterios que en orden de prelación se señalan a efectos de su graduación:

a) La gravedad del daño al interés público y/o bien jurídico protegido;

b) EI perjuicio económico causado;

c) La repetición y/o continuidad en la comisión de la infracción;

d) Las circunstancias de la comisión de la infracción;

e) EI beneficio ilegalmente obtenido; y

f) La existencia o no de intencionalidad en la conducta del infractor.

(...)”.

(texto modificado por el Decreto Legislativo Nº 1029).

27 GARCÍA DE ENTERRÍA, Eduardo y FERNÁNDEZ, Tomás­ Ramón. Curso de Derecho Administrativo. Tomo II, 12ª edición, Palestra-Temis, Lima, 2006, p. 1082.

28 Resolución Nº 4357­2014/SPC del 19 de diciembre de 2014. Procedimiento seguido por Óscar Ezequiel Segovia Trauco contra El Pacífico Seguros Compañía de Seguros y Reaseguros S.A.

29 Decreto Legislativo Nº 807. Ley de Facultades, Normas y Organización del Indecopi

Artículo 7.­ “En cualquier procedimiento contencioso seguido ante el Indecopi, la Comisión u Oficina competente, además de imponer la sanción que corresponda, podrá ordenar que el infractor asuma el pago de las costas y costos del proceso en que haya incurrido el denunciante o el Indecopi (...)”.