Regístrese y comuníquese.

     JAVIER ROSAS SANTILLANA
     Gerente General
     ESSALUD

DIRECTIVA Nº 002-GG-ESSALUD-2010

NORMAS PARA LA EVALUACION
MÉDICA DE LOS HIJOS MAYORES DE EDAD
CON INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE
PARA EL TRABAJO

     l. Objetivo

Normar el procedimiento para la evaluación médica a los hijos mayores de edad de los afiliados del Seguro Regular y Seguro de Salud Agrario que administra ESSALUD y aquellos que fueran incorporados por mandato de una Ley especial, determinando su condición de incapacidad en forma total y permanente para el trabajo.

      II. Finalidad

Mejorar los procesos para la evaluación y calificación médica de la incapacidad total y permanente para el trabajo de los hijos mayores de 18 años.

      III. Base Legal

  Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud.

       Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD) y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 002-99-TR y modificatorias.

       Decreto Supremo Nº 009-97-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud.

       Ley Nº 27023, Ley que modifica el artículo 26 de la Ley del Sistema Nacional de Pensiones, referida a la declaración de invalidez.

       Resolución Nº 122-GCR-IPSS-97, Requisitos para la Inscripción en Forma Total y Permanente para el Trabajo.

       Ley Nº 26842, Ley General de Salud, modificada mediante Ley Nº 27604.

       Decreto Supremo Nº 016-2002-SA, Reglamento de la Ley Nº 27604, que modifica la Ley General de Salud Nº 26842, respecto de la obligación de los establecimientos de salud a dar atención médica en caso de emergencias y partos.

       Decreto Supremo Nº 020-2006-TR, Aprueban normas reglamentarias de la Ley 28791 que establece modificaciones a la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud

       Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

       Resolución de Gerencia de Prestaciones Nº 001-GP-EsSalud-2003 que aprueba la Directiva Nº 001-GDP-ESSALUD-2003, “Norma para Regular los Comités y Comisiones Técnicas que se constituyan en la Gerencia de Prestaciones”.

       Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 230-PE-ESSALUD-2008, que aprueba la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, modificado por Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 374-PE-ESSALUD-2009.

       Directiva Nº 014-GG-ESSALUD-2007 - “Norma Marco para la Formulación, Aprobación y Actualización de Documentos Técnicos Normativos de Gestión en ESSALUD”, aprobada por Resolución de Gerencia General Nº 1455-GG-ESSALUD-2007.

       Resolución de Gerencia General Nº 715-GG-ESSALUD-2008; Delegación de competencia en la Gerencia Central de Prestaciones de Salud para resolver los recursos de apelaciones y revisión según sea el caso, que sean interpuestos contra las Resoluciones relacionadas con la evaluación médica de hijos mayores de edad con incapacidad total y permanente para el trabajo establecida en la Directiva Nº 002-GG-IIPSS-98.

      IV. Alcance

La presente Directiva es de cumplimiento estricto y obligatorio en todos los Órganos Desconcentrados, Redes Asistenciales a través de los Comités Médicos de Evaluación y Calificación de hijos mayores de edad Incapacitados en forma total y permanente para el trabajo.

      V. Responsabilidad

Son responsables de su cumplimiento los Gerentes, Directores de las Redes Asistenciales, Gerente de Institutos y Centros Especializados, Directores de los Centros Asistenciales y los integrantes de cada Comité Médico de Evaluación y Calificación de Hijos Mayores de Edad Incapacitados Total y Permanente para el Trabajo y la Oficina de Servicio Social del Centro Asistencial.

      VI. Conceptos de Referencia

1. Acreditación : Es un procedimiento de verificación del cumplimiento de los criterios y requisitos respectivos de un seguro administrado por ESSALUD, para que el asegurado tenga derecho de cobertura.

     2. Afiliado: Se considera afiliado a ESSALUD a los asegurados regulares trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, los pensionistas que perciben pensión de jubilación, incapacidad o sobrevivencia, los trabajadores del hogar, los trabajadores pesqueros artesanales, independientes o procesadores pesqueros independientes), los trabajadores agrarios (dependientes e independientes), y los que se incorporen por mandato de una Ley especial.

     3. Calificación Médica : Es el resultado de la Evaluación Médica, realizada por los miembros del Comité Médico de Evaluación y Calificación de los hijos mayores de edad incapacitados total y permanente para el trabajo, con derecho a voto y de acuerdo a los resultados del diagnóstico de los pacientes.

     4. Derechohabientes : Son derechohabientes el cónyuge o el concubino a que se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo; siempre que no sean afiliados obligatorios. La cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la atención de la madre gestante.

     5. Dictamen : Informe médico emitido por un Médico Especialista sobre una determinada materia, sometido a su consideración.

     6. Discapacidad : Refleja la consecuencia de la deficiencia desde el punto de vista del rendimiento funcional y de la actividad del individuo (trastorno a nivel de la persona). Limitación para llevar a cabo ciertas actividades, provocada por deficiencias físicas o psíquicas.

     7. Evaluación Médica : Es la actividad orientada a evidenciar la presencia de una enfermedad, daño o secuela con el fin de determinar impedimentos y sus repercusiones en el desarrollo de su capacidad laboral o actividades de la vida diaria por el que se emite un juicio clínico; siendo realizada por el Comité designado formalmente, considerando el perfil y experiencia de cada uno de los profesionales de la Red Asistencial, Macro Red o Micro Red.

     8. Incapacidad Laboral : Situación en la que se encuentra el trabajador que por causa de enfermedad o accidente está imposibilitado para el trabajo.

     9. Incapacidad Permanente : Situación de alteración de la salud que presenta reducciones anatómicas y funcionales graves previsiblemente definitivas que lo inhabilitan para toda profesión u oficio. El concepto de incapacidad permanente se refiere a patologías con más de un año de duración y que no han evidenciado mejoría alguna.

     10. Incapacidad Total para el Trabajo : La incapacidad total para el trabajo se debe entender como una severa limitación en la función intelectual, motora y/o sensorial que no permita realizar actividades o tareas en forma regular o sostenido , impidiendo desarrollar una profesión u oficio remunerado. (Una pérdida de al menos 2/3 de la capacidad para el trabajo).

     11. Menoscabo : Es la disminución de la capacidad laboral, ganancial y productiva; el menoscabo es asignado exclusivamente por una Comisión Médica Calificadora en concordancia con las normas legales vigentes.

      VII. Disposiciones Generales

1. De la conformación y atribuciones del Comité Médico de Evaluación y Calificación:

     1.1. Los Gerentes/Directores de cada una de las Redes Asistenciales de EsSalud con Hospitales Base: Nacionales, IV y III, designan mediante Resolución a los miembros integrantes del Comité Médico de Evaluación y Calificación de los hijos mayores de edad incapacitados total y permanente para el trabajo, en los Centros Asistenciales correspondientes.

     1.2. El Gerente/Director de la Red Asistencial, es responsable de la programación, implementación, y supervisión del Comité Médico de Evaluación y Calificación, así como de disponer la realización periódica de auditorías a los dictámenes emitidos por el Comité.

     1.3. El Comité Médico de Evaluación y Calificación estará integrado por los siguientes especialistas: Un Médico Neurólogo, Un Médico Internista, Un Médico Psiquiatra, Un Médico Rehabilitador; y de requerirlo, se incorporará una especialista más, por lo que no podrá ser un número mayor de 5 médicos. Asimismo podrán contar con el apoyo de una trabajadora social, psicólogo, secretaria u otro personal necesario para el desarrollo del proceso de evaluación. Estos Comités se instalarán en los Centros Asistenciales seleccionados por cada Red Asistencial.

     1.4. Es competencia del Comité Médico de Evaluación y Calificación determinar la condición de la incapacidad total y permanente para el trabajo, en función del actual estado de salud del paciente.

     1.5. Para el cumplimiento de su función, el Comité Médico de Evaluación y Calificación solicitará las interconsultas y exámenes que fuesen necesarios donde lo hubiere, con el propósito de obtener una evaluación integral y sustentatoria, en forma previa a la emisión de su dictamen.

     1.6. El dictamen emitido por el Comité Médico de Evaluación y Calificación debe ser registrado en el formato Nº 1 el mismo que debe tener el rótulo siguiente “CARECE DE VALOR PARA EL TRAMITE PENSIONARIO” .

     1.7. Las patologías señaladas en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud, Décima Revisión, (CIE 10), frecuentemente relacionadas con la condición de incapacidad total y permanente para el trabajo señalada por la Ley, están incluidas en el Capítulo V Trastornos Mentales y del Comportamiento conforme se señala en el Anexo 01. Sin embargo, debe considerarse todo aquel daño o la sumatoria de los daños que se evidencie en la evaluación para calificar la incapacidad laboral en grado total y naturaleza permanente, debiendo registrarse como diagnósticos complementarios.

     2. Del acceso a la evaluación médica

     2.1. Los afiliados titulares cuyos hijos menores de edad con enfermedad, daño, o alteración físico/mental, anormalidad anatómica o pérdida de la capacidad funcional que afecta la posibilidad de trabajo, estén próximos a cumplir la mayoría de edad, podrán solicitar ante las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de las Redes Asistenciales, la Carta de autorización para la evaluación por el Comité Médico de Evaluación y Calificación para hijo mayor incapacitado en forma total y permanente para el trabajo en el caso de tener un hijo a fin de obtener la continuidad de cobertura de las atenciones de salud y no perder la continuidad en la cobertura de atención deberá solicitarla dentro de los 30 días luego de adquirida la mayoría de edad.

     2.2. En caso que el afiliado titular solicite la evaluación de su hijo mayor de edad con enfermedad, daño, o alteración físico/mental, anormalidad anatómica o pérdida de la capacidad funcional que afecta la posibilidad de trabajo que no se encuentre comprendido en el supuesto señalado en el número 1 respecto a la continuidad en la atención, podrán solicitar la evaluación médica en las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento. En estos casos la cobertura de salud será determinada a partir de la emisión de la Resolución de Incapacidad remitida por el Comité Médico de Evaluación y Calificación.

     2.3. El registro y/o acreditación del hijo mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo, reconocido mediante Resolución emitida por el Director/Gerente del Centro Asistencial o Red Asistencial, corresponderá a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento.

     2.4. La evaluación médica de hijo mayor de edad incapacitado total y permanente para el trabajo, se realizará previo pago de acuerdo al TUPA; en los casos de pacientes nuevos.

     2.5. El costo de las evaluaciones médicas de hijos mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo será asumido por el interesado, de acuerdo a normatividad vigente.

     3. De acuerdo a los antecedentes médicos:

     3.1. Hijo mayor de edad incapacitado con historia médica en EsSalud

     El Comité Médico de Evaluación y Calificación tendrá en cuenta estos antecedentes registrados en la historia clínica o en el informe médico emitido por el Centro Asistencial en el que fue atendido el paciente para determinar su incapacidad. En estos casos se dispondrá una nueva evaluación en forma obligatoria en un plazo de 5 años.

     3.2. Hijo mayor de edad incapacitado sin historia clínica en EsSalud

     El Comité Médico determinará mediante las evaluaciones correspondientes la condición de incapacidad del paciente sin antecedentes médicos en ESSALUD. En estos casos se dispondrá una nueva evaluación en un plazo de 1 año.

     3.3. Hijo mayor de edad incapacitado con historia médica en Ministerio de Salud MINSA

     El Comité Médico Evaluador de ESSALUD podrá solicitar al afiliado titular un informe médico del Centro Asistencial del MINSA que contengan los antecedentes médicos referidos a la condición de incapacidad de su hijo mayor de edad, a fin de determinar su incapacidad en forma total y permanente para el trabajo. En este caso se dispondrá la reevaluación en un plazo de 02 años.

     3.4. En los casos en que la persona a ser evaluada no pueda movilizarse.

     Los estudios de su condición serán realizados por personal profesional del Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI) o Visita Domiciliaria, debiendo remitir al Comité el informe respectivo visado por las autoridades (Director y Jefe del Programa) junto con los antecedentes documentados que se hayan recabado, lo cual servirá de base para el pronunciamiento. En caso de no realizarse la visita domiciliaria al paciente que no pueda movilizarse, el Comité se reserva el derecho de realizarla, a fin de considerarla en su evaluación.

     3.5. El Comité Médico de Evaluación y Calificación de hijo mayor incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, podrá dictaminar la incapacidad de la siguiente forma:

       Incapacidad en forma total y permanente para el trabajo de manera definitiva, dictámenes que serán supervisados por la Gerencia de Coordinación de Prestaciones.

       Incapacidad en forma total y permanente para el trabajo de manera provisional, que serán reevaluados al término de 02 ó 05 años.

      VIII. Disposiciones Específicas

1. Las Redes Asistenciales que no cuenten con el Comité Médico de Evaluación y Calificación, coordinarán, de acuerdo a la demanda con la Red Asistencial más cercana para la evaluación y dictamen correspondiente de los casos que los solicitan.

     2. El Gerente/Director de la Red Asistencial brindará facilidades respecto a la Referencia, Horario ambiente, materiales de escritorio para las reuniones de los miembros del Comité, así como la provisión de las Historias Clínicas requeridas.

     3. Los miembros del Comité deberán estar actualizados permanentemente en relación a dispositivos legales y normatividad vigente para su mejor desempeño.

      IX. De los Procedimientos

El afiliado titular, familiar o un representante del paciente se apersonará a la Oficina de Servicio Social del Centro Asistencial señalada en la carta de autorización para Evaluación Médica de Hijo(a) Mayor de Edad Incapacitado(a), otorgada por las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento, en Lima o provincia, según corresponda, a fin de ser atendido por el Comité Médico de Evaluación y Calificación y de acuerdo a la capacidad resolutiva del Centro Asistencial asignado.

     1. Si el Comité Médico de Evaluación y Calificación de incapacidades considera necesario contar con los antecedentes registrados en la historia clínica del paciente atendido en los últimos 10 años podrá solicitarla al Centro Asistencial correspondiente.

     2. El Comité Médico de Evaluación y Calificación deberá contar con un Libro de Actas en el que se registrará todos los actos realizados por ésta, así como las Evaluaciones y Dictámenes emitidos. De igual modo deberá contar con un archivo físico y/o magnético que garantice la preservación de la documentación e información.

     3. En un plazo no mayor de siete (07) días útiles de realizada la evaluación el Comité Médico de Evaluación y Calificación emitirá el Dictamen correspondiente de acuerdo al Formato de Dictamen aprobado con la presente directiva.

     4. El Dictamen determinará si el paciente tiene la condición de incapacidad total y permanente para el trabajo y de corresponder, indicará el tiempo en el cual deberá ser reevaluado, dependiendo de la incapacidad de que se trate.

     5. Finalizada la evaluación, el Dictamen será derivado a la Asistenta Social, quien formará un expediente, el cual estará conformado, tanto por el Dictamen en original, copia de la Carta de Autorización para la Evaluación Médica y los antecedentes de la misma y de corresponder el informe médico del Centro Asistencial del cual proviene el paciente, en el que se señale los aspectos más relevantes de la historia clínica relacionados con su incapacidad.

     6. El Comité, elevará el expediente a la Oficina de Asesoría Jurídica o al área que haga sus veces del Centro Asistencial en donde ha sido evaluado el paciente, para la proyección de la respectiva resolución, la cual será suscrita por la Gerencia / Dirección del Centro Asistencial.

     7. El expediente con la respectiva resolución retornará al Comité de Evaluación y Calificación en el que la Asistenta Social o quien haga sus veces, se encargará de notificar una copia fedateada al asegurado titular o al interesado dentro de los cinco (05) días hábiles siguientes a la emisión de la resolución y orientará al afiliado titular, sobre los procedimientos de tramitación y vigencia de las resoluciones de incapacidad total y permanente para el trabajo.

      X. Situaciones Excepcionales

En caso de hijos de asegurados mayores de edad incapacitados total y permanentemente para el trabajo que cuenten con Resolución relativa a su incapacidad, en cuyo Dictamen se hubiera establecido un plazo dentro del cual tendría que someterse a una nueva evaluación médica y que ésta no se hubiera realizado en su oportunidad, se considerará lo siguiente:

     1. Evaluación de hijo mayor de edad incapacitado con Dictamen de efecto retroactivo.

     Si el hijo de un afiliado titular, luego de haber adquirido la mayoría de edad, por razones propias de su delicado estado de salud continuó recibiendo atenciones médicas en ESSALUD conforme las venía recibiendo durante su minoría de edad, pero que aún no contaba con la Resolución de reconocimiento de su condición de hijo mayor incapacitado total y permanente para el trabajo, el Comité Médico determinará si su condición de incapacidad deviene de su minoría de edad en forma continua.

     En la emisión del Dictamen Médico, se marcará el recuadro Observaciones:

      “La condición de incapacidad, deviene desde cuando el paciente era atendido en ESSALUD desde su minoría de edad ”.

2. Reevaluación de hijo mayor de edad incapacitado con Dictamen de efecto retroactivo

     Si un derechohabiente hijo mayor de edad incapacitado, cuya resolución señaló una incapacidad total y permanente para el trabajo y que dispuso una reevaluación en 1 o 2 años, pero que, por circunstancias de su estado de salud, recibió atenciones en los Centros Asistenciales de EsSalud, sin haber renovado la Resolución que ratifique o no su condición de incapacidad, el Comité Médico determinará mediante nuevo Dictamen, su condición actual de incapacidad y si es de naturaleza continua o permanente.

     En la emisión del Dictamen Médico, se marcará el recuadro Observaciones

      “La condición de incapacidad total y permanente para el trabajo reconocida mediante Resolución Nº............... de fecha ................., se ha manifestado de modo continuo o permanente ”.

3. En estos casos, el Comité Médico evaluará el expediente que sustentó la resolución anterior y la historia clínica, a fin de determinar si en el periodo en que se encontraba sin resolución vigente, las atenciones médicas obedecieron al mismo diagnóstico o algún otro que determinen igualmente su condición de incapacidad.

     4. El Comité Médico determinará si la condición de incapacidad del paciente ha sido de manera continua, en este caso, las prestaciones asistenciales que hubieran sido otorgadas en el periodo en el que no se encontraba vigente su resolución de incapacidad, podrán ser acreditadas de manera retroactiva.

     Las observaciones señaladas en el Dictamen Médico, deberán ser registradas en la Resolución emitida por Director/Gerente del Centro Asistencial o Red Asistencial.

      XI. Recursos Impugnatorios

En caso la resolución emitida se pronuncie sobre la improcedencia de la condición de hijo mayor edad incapacitado total y permanente para el trabajo, el afiliado titular o su representante podrá interponer los recursos administrativos de reconsideración, apelación y/o revisión, según corresponda, dentro de los siguientes 15 días hábiles de recibida la misma tal como lo establece la Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.

     Los recursos impugnativos de apelación y revisión, según sea el caso, que son interpuestos contra las resoluciones relaciones con la evaluación médica de los hijos mayores de edad con incapacidad total y permanente para el trabajo, serán resueltos por la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, conforme a lo dispuesto en la Resolución de Gerencia General que aprueba la presente Directiva.

      XII. Supervisión y Control

La Gerencia de Control de Prestaciones de Salud es la encargada de controlar y evaluar el cumplimiento de la presente norma e informar las deficiencias y problemáticas detectadas, así como realizar el seguimiento de las acciones correctivas adoptadas.

Red Asistencial.....................................
Centro Asistencial.................................
Expendiente Nº.....................................

Formato Nº 01

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Anexo 01

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FLUJO PARA LOS RECURSOS IMPUGNATIVOS DE REEVALUACIÓN MÉDICA DE LOS HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS
INCAPACITADOS DE FORMA TOTAL Y PERMANENTE PARA EL TRABAJO

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FLUJO PARA EVALUACIÓN MÉDICA DE LOS HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS INCAPACITADOS EN FORMA TOTAL
Y PERMANENTE PARA EL TRABAJO

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