| 20000322Legislacion |
| Fecha de Promulgación : | 9/3/2000 |
|---|---|
| Fecha de Publicación : | 22/3/2000 |
| Entrada en vigencia : | 23/3/2000 |
| Página El Peruano: | 184928 |
| Estado : |
Norma derogada tácitamente por el
artículo 5 de la RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº 248-GG-ESSALUD-2001
publicada el 16/08/2001.
derogado.derogado
Lima, 9 de marzo del 2000
CONSIDERANDO:
Que, la Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud - ESSALUD -, establece que la finalidad del mismo es dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos;
Que, de acuerdo con la normatividad vigente, las prestaciones económicas comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y las prestaciones por sepelio;
Que, mediante Acuerdo de Consejo Directivo Nº 59-22-ESSALUD-99, se aprobó el Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas;
Que, es necesario dictar las normas y procedimientos complementarios, así como aprobar los formularios necesarios para la implementación del Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas;
Que, el segundo párrafo del artículo 13 del Acuerdo de Consejo Directivo Nº 59-22-ESSALUD-99, dispone que en caso la entidad empleadora tuviera deudas exigibles con ESSALUD, éste podrá retener la totalidad o parte del monto de los subsidios a reembolsar, a efecto de cancelar las referidas deudas, siendo necesario precisar las deudas exigibles a que se refiere y los criterios que se deben aplicar para la imputación de los pagos;
De conformidad con las facultades conferidas por el inciso b) del artículo 9 de la Ley Nº 27056 y el numeral 2 del Acuerdo de Consejo Directivo Nº 59-22-ESSALUD-99;
SE RESUELVE:
Artículo 1.- Aprobar la Directiva Nº 004-GG-ESSALUD-2000, "Normas complementarias al Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas", que forma parte de la presente Resolución.
Artículo 2.- Aprobar los siguientes formularios y sus instrucciones, que se adjuntan a la presente Resolución:
Formulario 8001: Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas.
Formulario 8002: Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas.
Formulario 8003: Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo.
Formulario 8005: Solicitud de Canje de Certificado de Reembolso.
Los formularios 8001, 8002 y 8003 entrarán en vigencia a partir del 3 de abril del 2000.
Artículo 3.- Facultar a la Gerencia Central de Recaudación y Seguros a dictar las normas necesarias para la aplicación de la presente Directiva, así como a dictar las normas complementarias y/o modificatorias de los formularios a que se refiere el artículo 2 de la presente Resolución.
Asimismo, aprobará las normas complementarias para la implementación del Certificado de Incapacidad Temporal en las Entidades Prestadoras de Salud y empleadores con centros asistenciales propios.
Artículo 4.- Dejar sin efecto todas las normas que se opongan a la presente Resolución.
SILVIA ARMIJO HIDALGO
Gerente General
DIRECTIVA Nº 004 -GG-ESSALUD-2000
NORMAS COMPLEMENTARIAS AL REGLAMENTO DE PAGO DE PRESTACIONES ECONOMICAS
INDICE
1. OBJETIVO
2. FINALIDAD
3. BASE LEGAL
4. ALCANCE
5. RESPONSABILIDAD
6. CONCEPTOS DE REFERENCIA
7. DISPOSICIONES GENERALES
7.1 Requisitos para solicitar prestaciones económicas
7.2 Lugar de presentación
7.3 Evaluación de las solicitudes de prestaciones económicas
8. DISPOSICIONES ESPECIFICAS SOBRE PRESTACIONES ECONOMICAS
8.1 Disposiciones sobre subsidio por incapacidad temporal
8.1.1 Oportunidad para el pago del subsidio
8.1.2 Cálculo del monto del subsidio
8.1.3 Inicio y duración del derecho al subsidio
8.1.4 Situaciones especiales para otorgar el subsidio
8.1.5 Extinción, pérdida y suspensión del derecho del subsidio
8.1.6 Nulidad del derecho del subsidio
8.1.7 Subsidio para asegurado regular del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
8.2 Disposiciones sobre subsidio por maternidad
8.2.1 Oportunidad para el pago del subsidio
8.2.2 Cálculo del monto del subsidio
8.2.3 Definición de afiliación al tiempo de concepción
8.2.4 Situaciones especiales para otorgar el subsidio
8.2.5 Extinción, pérdida, suspensión y nulidad del derecho del subsidio
8.3 Disposiciones sobre subsidio por lactancia
8.3.1 Oportunidad para el pago del subsidio
8.3.2 Cálculo del monto del subsidio
8.4 Disposiciones sobre prestación por sepelio
8.4.1 Conceptos a ser reconocidos para la prestación
8.4.2 Situaciones especiales para otorgar la prestación
8.4.3 Gastos de sepelio por Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
9. EMISION DE CERTIFICADOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Y CANJE DE CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES POR ESSALUD, EPS y ECAP
9.1 Criterios para la emisión del CITT en los Servicios de Consulta Externa y Hospitalización
9.1.1 Criterios para los casos de incapacidad temporal
9.1.2 Criterios para los casos de maternidad
9.2 Criterios para la emisión del CITT en el Servicio de Emergencia o Urgencia
9.3 Emisión de CITT en el caso de asegurado con más de un empleador
9.4 Emisión de nuevos CITT
9.5 Solicitud de evaluación de incapacidades temporales prolongadas
9.6 Resultados de Evaluación
9.7 Requisitos para el canje de Certificados Médicos Particulares
9.8 Normas para el canje de Certificados Médicos Particulares
10. FORMA DE PAGO DE LAS PRESTACIONES ECONOMICAS
10.1 Pago directo y con cargo a reembolso por parte del ESSALUD
10.2 Redondeo de los subsidios
10.3 Fecha y lugar de pago
10.4 Rehabilitación y duplicado
10.5 Pago de reintegros
10.6 Reembolso a entidades empleadoras morosas
11. RECURSOS IMPUGNATIVOS
11.1 Procedimiento
11.2 Instancias Resolutivas
12. DISPOSICIONES TRANSITORIAS
12.1 Plazo de presentación de solicitudes de subsidio por lactancia
12.2 Lugares de canje de certificados médicos particulares en Lima y Callao
12.3 Procedimiento transitorio de canje de certificados de reembolso
12.3.1 Plazo para el canje
12.3.2 Requisitos para el canje
12.3.3 Lugar de presentación de solicitud
12.3.4 Evaluación de la solicitud de canje
12.3.5 Canje del certificado de reembolso
DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL Nº 004-GG-ESSALUD-2000
"NORMAS COMPLEMENTARIAS AL REGLAMENTO DE PAGO DE PRESTACIONES ECONOMICAS"
1. OBJETIVO
Establecer las normas y procedimientos complementarios al Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas aprobado por Acuerdo de Consejo Directivo Nº 59-22-ESSALUD-99.
2. FINALIDAD
Brindar a las entidades empleadoras, Entidades Prestadoras de Salud - EPS, Empleadores con Centros Asistenciales Propios - ECAP, asegurados y beneficiarios, un instrumento normativo que facilite el ejercicio de sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones relacionadas al otorgamiento de prestaciones económicas.
3. BASE LEGAL
a. Ley Nº 16587 - Ley de Títulos Valores.
b. Ley Nº 26790 - Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud.
c. Ley Nº 26842 - Ley General de Salud.
d. Ley Nº 26979 - Ley de Procedimiento de Ejecución Coactiva.
e. Ley Nº 27056 - Ley de Creación del Seguro Social de Salud - ESSALUD.
f. Decreto Legislativo Nº 816 - Código Tributario.
g. Decreto Legislativo Nº 885 - Ley de Promoción del Sector Agrario.
h. Decreto Supremo Nº 009-97-SA - Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud.
i. Decreto Supremo Nº 001-98-SA - Modificación al Reglamento de la Ley Nº 26790.
j. Decreto Supremo Nº 002-98-AG - Reglamento de la Ley de Promoción del Sector Agrario.
k. Decreto Supremo Nº 003-98-SA - Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
l. Decreto Supremo Nº 002-99-TR - Reglamento de la Ley Nº 27056.
m. Acuerdo de Consejo Directivo Nº 59-22-ESSALUD-99 - Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas.
4. ALCANCE
Esta directiva será de aplicación por las entidades empleadoras, asegurados regulares, agrarios y de regímenes especiales, áreas encargadas del otorgamiento y pago de prestaciones económicas y de cobranza coactiva de ESSALUD, Entidades Prestadoras de Salud - EPS y Empleadores con Centros Asistenciales Propios - ECAP. Asimismo, alcanza a las clínicas y médicos particulares, en lo que se refiere al reconocimiento por parte de ESSALUD de los certificados médicos particulares emitidos teniendo como referencia los estándares médicos establecidos en la presente norma.
5. RESPONSABILIDAD
Son responsables del cumplimiento y ejecución de la presente Directiva, los funcionarios y personal de las siguientes áreas de ESSALUD, que realizan labores relacionadas con la presente Directiva:
- Gerencia Central de Recaudación
- Gerencia Central de Finanzas
- Gerencias Departamentales
- Programa Central de Prestaciones Económicas
6. CONCEPTOS DE REFERENCIA
Para la aplicación de la presente Directiva se entiende por:
a. Acto Médico: Conjunto de servicios de salud que recibe el usuario cuyo objeto es la recuperación del paciente. Es realizado por un profesional médico y debe estar sustentado en una historia clínica, veraz y suficiente.
b. Beneficiario: En el caso del subsidio por lactancia, los hijos de asegurados regulares y de regímenes especiales. En el caso de prestaciones por sepelio, las personas que acrediten haber sufragado los gastos originados en los servicios funerarios del asegurado.
c. Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT: Documento oficial por el cual se hace constar el tipo de contingencia y la duración del período de descanso médico de todo asegurado que se atienda por enfermedad, accidente o maternidad en un centro asistencial de ESSALUD, de Entidades Prestadoras de Salud - EPS o de Entidades Empleadoras con Centros Asistenciales Propios ECAP. Este documento debe ser emitido obligatoriamente por el profesional de la salud autorizado y acreditado por ESSALUD y debe ser registrado en la historia clínica.
d. Canje de Certificado Médico Particular: Acto que consiste en cambiar los Certificados Médicos Particulares por el documento oficial Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo, previa evaluación de dichos Certificados por el profesional de la salud autorizado.
e. Certificado Médico Particular: Documento a través del cual el médico certifica sobre el diagnóstico, tratamiento, descanso físico necesario y período total del descanso. Puede ser emitido en el formato regulado por el Colegio Médico del Perú o en el recetario de uso regular del profesional médico.
f. Constancia de Embarazo Normal: Documento por el cual el médico o, excepcionalmente, el profesional de obstetricia certifica que la gestante, presenta un embarazo normal y que además, puede continuar ejerciendo normalmente sus actividades laborales. Esta constancia deberá contener los antecedentes gineco-obstétricos que permitan conocer el estado del embarazo y del producto de la gestación.
g. Descanso Médico: Período de incapacidad indicado por el médico tratante, necesario para que, en combinación con el tratamiento indicado, el paciente logre una recuperación física y mental que le permita retornar a su actividad habitual.
h. Emergencia: Toda alteración o compromiso del estado de salud de una persona, que se presente súbitamente y ponga en peligro la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales.
i. Historia Clínica: Documento médico legal, obligatorio y confidencial, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atención del paciente. Este documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por ley.
j. Pago directo: Pago del monto de la prestación económica realizada directamente por el ESSALUD al asegurado o beneficiario. Se pagará directamente los subsidios de lactancia y prestaciones por sepelio cuando corresponda, así como, los subsidios por incapacidad temporal y maternidad en los casos de trabajadores del hogar, de construcción civil, asegurados agrarios independientes, de regímenes especiales y otros que sean incorporados por ley o acuerdo de Consejo Directivo.
k. Pago con cargo a reembolso: Pago del monto del subsidio por incapacidad temporal y maternidad por parte de la entidad empleadora al asegurado en la misma forma y oportunidad en que percibe sus remuneraciones o ingresos, y que luego es reembolsado por el ESSALUD al empleador. Se aplica a todas las entidades empleadoras, con excepción de los empleadores de trabajadores del hogar y de construcción civil.
l. Período máximo postparto: Período de 90 días posteriores al nacimiento del hijo de un asegurado.
m. Proceso agudo: Referido a una enfermedad o a los síntomas de ésta, que comienza de manera repentina o brusca y alcanza gran intensidad, desapareciendo después de un tiempo relativamente corto.
n. Proceso de salud crónico: Referido a una enfermedad, daño o secuela que requiere de un tiempo prolongado para su tratamiento y control.
o. Reintegros: Los reintegros correspondientes al pago de subsidios son aquellos que se producen al presentarse modificaciones retroactivas de remuneraciones.
p. Remuneración: Se entiende por remuneración, la así definida por los Decretos Legislativos Nºs 728 y 650 y sus normas modificatorias.
q. Servicios de Emergencia y Urgencia: Lugares donde se atienden situaciones de emergencia o urgencia que presentan los pacientes.
r. Urgencia: Toda alteración o compromiso del estado de salud de una persona, que se presente súbitamente y no ponga en peligro la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales.
7. DISPOSICIONES GENERALES
7.1 Requisitos para solicitar prestaciones económicas
7.1.1 Subsidio por incapacidad temporal
Los requisitos que debe presentar la entidad empleadora o el asegurado, para solicitar el subsidio por incapacidad temporal, son los siguientes:
a. Para asegurados regulares y agrarios dependientes: Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas - Formulario 8001- que entrega ESSALUD, debidamente llenada y firmada por la entidad empleadora y el asegurado.
Para trabajadores del hogar, construcción civil, agrarios independientes, regímenes especiales y otros determinados por Ley o Acuerdo: Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas - Formulario 8002 - que entrega ESSALUD, debidamente llenada y firmada por el asegurado. Para el caso de trabajadores del hogar y de construcción civil deben contar con la firma del empleador.
b. Certificados médicos particulares o CITT en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 días.
c. CITT en original por el exceso de los 20 días. En caso de certificados médicos particulares se canjearán de acuerdo a lo indicado en los numerales 9.7 y 9.8.
d. En el caso que el titular del subsidio haya fallecido, los herederos presentarán el documento que los acredite como tales, así como el poder, por documento público o privado con firma legalizada notarialmente, dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demás herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado.
7.12 Subsidio por maternidad
Los requisitos que debe presentar la entidad empleadora o la asegurada, para solicitar el subsidio por maternidad, son los siguientes:
Pago Primera Armada o Pago Total
a. Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas Formulario 8001- o Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas - Formulario 8002 - según se indica en el numeral 7.1.1 a.
b. CITT en original. En caso de certificados médicos particulares se canjearán de acuerdo a lo indicado en los numerales 9.7 y 9.8.
c. En el caso que el titular del subsidio haya fallecido, los herederos presentarán el documento que los acredite como tales, así como el poder, por documento público o privado con firma legalizada notarialmente, dada a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demás herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado.
Pago Segunda Armada
Los requisitos establecidos en el literal a. del presente numeral y c. de ser el caso.
7.1.3 Subsidio por lactancia
Es una condición para acceder al subsidio por lactancia que el lactante haya sido inscrito como derecho-habiente del asegurado.
Los requisitos que debe presentar el asegurado, para solicitar el subsidio por lactancia, son las siguientes:
a. Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas - Formulario 8002 - que entrega ESSALUD, debidamente llenada y firmada por el empleador y asegurado, según corresponda. En el caso de los pensionistas no es necesaria la firma de la entidad empleadora.
b. Mostrar documento de identidad. En caso sea un tercero, presentará copia del documento de identidad del asegurado y mostrará su documento de identidad.
c. En el caso de hijos extra matrimoniales adicionalmente mostrar la partida de nacimiento original del lactante.
d. En el caso de los pensionistas de los regímenes correspondientes a los D.L. Nº 19990, D.L. Nº 18846 y D.L. Nº 20530, adicionalmente, presentar copia simple de último talón de pago y mostrar original.
e. En el caso de fallecimiento de la madre, el padre o tutor deberán presentar la partida de defunción de la madre y en el caso del tutor, el documento que acredite la tutela del niño. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante.
7.1.4 Prestación por sepelio
Los requisitos que deben presentar los beneficiarios, para solicitar la prestación por sepelio, son los siguientes:
a. Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas - Formulario 8002 - que entrega ESSALUD, debidamente llenada y firmada por el empleador y el beneficiario, según corresponda. En el caso de los pensionistas no es necesaria la firma de la entidad empleadora.
b. En caso de más de un beneficiario, copia del poder por documento público o privado con firma legalizada notarialmente, dada a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demás pueda solicitar la prestación.
c. Partida de Defunción (copia simple y mostrar original).
d. Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre de los beneficiarios.
e. Copia simple del comprobante de pago por concepto de nicho, o terreno para sepultura o cremación, así no se solicite reembolso por este concepto.
f. Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del Parte Policial.
g. Mostrar documento de identidad. En caso sea un tercero, presentará copia del documento de identidad del beneficiario y mostrará su documento de identidad.
En casos de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales:
h. Los requisitos indicados en los literales d. y e. Pueden ser sustituidos por una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar (Teniente Gobernador, Juez de Paz, Autoridad Policial o Militar, etc.).
En caso de asegurados que fallecen en el extranjero:
i. Los requisitos indicados en los literales c., d. y e. deben estar debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores.
En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, adicionalmente:
j. Declaración Jurada del empleador indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
En caso de pensionistas de los regímenes D.L. Nº 19990. D.L. Nº 18846 y D.L. Nº 20530. adicionalmente:
k. Ultimo talón de pago (copia simple y mostrar original).
El beneficiario puede presentar hasta dos solicitudes, en caso la primera no cubra el monto máximo de la prestación por sepelio y se cumplan con los requisitos indicados.
7.2 Lugar de presentación
Los requisitos para solicitar cada una de las prestaciones económicas deberán ser presentados en los siguientes lugares:
· Lima y Callao : En las agencias de atención al público.
· Provincias : En las áreas de prestaciones económicas o sucursales.
7.3 Evaluación de las solicitudes de prestaciones económicas
Luego de la presentación de los requisitos, las agencias de atención al público, en Lima y Callao, y las áreas de prestaciones económicas, en provincias, deberán evaluar:
a. El cumplimiento de todos los requisitos, de acuerdo a cada tipo de prestación económica.
b. El cumplimiento de las condiciones generales para otorgar las prestaciones económicas de acuerdo a cada tipo de asegurado.
Si se cumple con lo indicado en Ios literales anteriores, la División de Lima, en Lima y Callao, y la Unidad o División de Prestaciones Económicas o Subgerencia de Producción de Servicios de Salud, según sea el caso, en las provincias, aprobarán la solicitud.
Cuando no se cumpla con lo señalado en los indicados literales no procederá el otorgamiento de la prestación económica.
8. DISPOSICIONES ESPECIFICAS SOBRE PRESTACIONES ECONOMICAS
8.1 Disposiciones sobre subsidio por incapacidad temporal
8.1.1 Oportunidad para el pago del subsidio
El subsidio por incapacidad temporal se otorga en dinero vencido el plazo que dure el descanso médico establecido en el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo.
8.1.2 Cálculo del monto del subsidio
a. Base de cálculo
La base de cálculo para los asegurados regulares es su remuneración mensual, excluyendo las remuneraciones adicionales como las gratificaciones por Fiestas Patrias o Navidad u otros conceptos ordinarios legales o convencionales de periodicidad similar a las gratificaciones legales.
Para los asegurados de regímenes especiales se considerará la remuneración asegurable por la que efectúan sus aportes mensualmente.
Respecto a los asegurados agrarios dependientes e independientes, la base de cálculo será la remuneración mínima vital, salvo que la remuneración señalada en la solicitud sea menor a la remuneración mínima vital, en que se tomará como referencia ésta última remuneración.
En ningún caso el subsidio que se otorgue deberá exceder la remuneración diaria o mensual habitual del trabajador que le corresponda recibir el mes de la incapacidad.
b. Forma de cálculo para asegurados regulares y agrarios dependientes
El subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de las remuneraciones de los 4 últimos meses calendario inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por el número de días de goce del descanso médico. Es decir, equivale al total de remuneraciones de los últimos 4 meses, dividido entre 120, multiplicado por el número de días de goce del descanso. Si el total de los mesas de afiliación es menor a 4, el promedio se determinará en función al tiempo de afiliación del asegurado.
En caso de asegurados agrarios dependientes el promedio será como máximo el equivalente a la remuneración mínima vital diaria.
Cuando el asegurado tenga más de un empleador, recibirá el subsidio por incapacidad temporal por cada entidad empleadora.
Asimismo, cuando el asegurado haya tenido más de un empleador en los últimos 4 meses, y su remuneración es variable, el subsidio equivaldrá al promedio de los 4 meses; si la remuneración es permanente, el subsidio equivaldrá a la última remuneración declarada al inicio de la incapacidad.
Los reintegros percibidos dentro de los 4 últimos mesas calendario inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia, formarán parte del promedio a establecer sólo en lo que corresponda a dichos meses.
c. Forma de cálculo para asegurados de regímenes especiales y agrarios independientes
El subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de la remuneración asegurable por la que se ha pagado aportes en los últimos 4 meses calendario anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por el número de días de goce del descanso médico. Es decir, equivale al total de remuneraciones asegurables de los últimos 4 meses, dividido entre 120, multiplicado por el número de días de goce del descanso.
En caso de asegurados agrarios independientes, si el total de los mesas de afiliación es menor a cuatro el promedio se determinará en función al tiempo de afiliación del asegurado, asimismo, el promedio diario será como máximo el equivalente a la remuneración mínima vital diaria.
8.1.3 Inicio y duración del derecho al subsidio
El derecho al subsidio se adquiere a partir del vigésimo primer día de incapacidad, para tal efecto se acumulan los días de incapacidad remunerados durante cada año calendario, del 1 de enero al 31 de diciembre.
El subsidio por incapacidad temporal se otorgará mientras dure la incapacidad determinada y certificada por el médico, y como máximo hasta 11 meses y 10 días consecutivos, esto es 340 días.
El total de los períodos no consecutivos por los cuales se pague el subsidio, no deberá ser mayor de 540 días, en el curso de 36 meses calendario.
8.1.4 Situaciones especiales para otorgar el subsidio
Si al 31 de diciembre, el empleador o cooperativa, estuviera pagando la remuneración correspondiente a los primeros veinte días de incapacidad en ese año; y la incapacidad continuará, seguirá abonando la remuneración hasta que el trabajador sea dada de alto o hasta que se cumplan los veinte días del siguiente año. Si al finalizar los veinte días subsistiera la incapacidad, ESSALUD abonará los subsidios.
En el caso de los asegurados de regímenes especiales y agrarios independientes, que al 31 de diciembre se encuentren en los primeros veinte días de incapacidad en ese año, y la incapacidad continuara, ESSALUD abonará el subsidio a partir del vigésimo primer día de incapacidad para el trabajo del siguiente año.
Si al 31 de diciembre el asegurado regular dependiente, agrario dependiente, de régimen especial o agrario independiente estuviera subsidiado por ESSALUD y la incapacidad continuara, se seguirá abonando el subsidio hasta ser dada de alto o hasta el vencimiento del plaza máximo.
8.1.5 Extinción, pérdida y suspensión del derecho del subsidio
El derecho al subsidio de incapacidad temporal se extingue, pierde o suspende, según corresponda, por:
a. Cese del vínculo laboral.
b. Realizar labor remunerada durante el período del subsidio.
c. Recuperación de la salud o declaración de invalidez permanente.
d. Abandonar o incumplir el tratamiento y las prescripciones médicas.
8.1.6 Nulidad del derecho del subsidio
El derecho al subsidio de incapacidad temporal es nulo cuando se obtiene fraudulentamente el reconocimiento y pago del subsidio.
8.1.7 Subsidio para asegurado regular del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
En el caso que un asegurado regular activo que se encuentre inscrito en el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, sea en ESSALUD o en una EPS, sufriera un accidente de trabajo o enfermedad profesional, ESSALUD reconocerá el pago del subsidio por Incapacidad Temporal hasta el máximo de 11 meses y 10 días, esto es 340 días aún cuando pueda existir dictamen por incapacidad de naturaleza permanente.
8.2 Disposiciones sobre subsidio por maternidad
8.2.1 Oportunidad para el pago del subsidio
El subsidio por maternidad se otorga en dinero en dos armadas iguales, y en cada una se reembolsará un periodo de 45 días subsidiados.
El trámite de pago de la primera armada se efectuará posterior al término de los primeros 45 días y antes del vencimiento del período postparto.
El pago de la segunda armada se efectuará desde el vencimiento del período postparto hasta un plaza de 6 meses desde el período máximo postparto.
Si la documentación se presenta después del período postparto, el total del subsidio se abonará en una solo armada en el plaza establecido en el párrafo anterior.
8.2.2 Cálculo del monto del subsidio
El subsidio por maternidad se calculará de acuerdo a los conceptos establecidos en el numeral 8.1.2 de la presente Directiva.
8.2.3 Definición de afiliación al tiempo de concepción
Como afiliada al tiempo de la concepción, debe entenderse que la asegurada regular dependiente debe haber tenido vínculo laboral en el mes de la concepción.
Para el caso de las aseguradas de regímenes especiales se considera que está afiliada al tiempo de la concepción cuando ha cumplido con el pago del aporte correspondiente al mes de la concepción, antes del mes en que presenta la solicitud del subsidio por maternidad.
El mes de la concepción se determina como el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto.
8.2.4 Situación especiales para otorgar el subsidio
Cuando el parto se produce después de la semana 30, el descanso médico siempre será por 90 días y no es necesario que el producto de la gestación nazca vivo.
También tienen derecho a percibir prestaciones económicas por maternidad; por 90 días, cuando se produce el parto entre la semana 22 y la semana 30 de gestación, sólo si el producto de la gestación nace vivo y sobrevive más de 72 horas.
8.2.5 Extinción, pérdida, suspención y nulidad del derecho del subsidio
El derecho al subsidio por maternidad se extingue, pierde, suspende, o se anula, según corresponda, en los casos establecidos en el numeral 8.1.5, con excepción del literal c. y 8.1.6 de la presente Directiva.
8.3 Disposiciones sobre subsidio por lactancia
8.3.1 Oportunidad para el pago del subsidio
El subsidio se otorga en dinero y su pago se tramita por la madre o en caso de fallecimiento de la madre, por el padre a partir del nacimiento del lactante hasta 6 meses, contados desde la fecha en que termina el período máximo postparto.
Las solicitudes de subsidios de lactancia de los asegurados de regímenes especiales se podrán presentar hasta el plazo máximo de 6 meses contados a partir del octavo mes de nacimiento del lactante.
En caso que el lactante se encuentre en estado de abandono, el plazo para que la persona o entidad que lo tuviera a su cargo tramite la solicitud se iniciará a partir que se acredite la tutela del lactante.
8.3.2 Cálculo del monto del subsidio
El monto del subsidio por lactancia se calculará con la remuneración mínima vital vigente a la fecha del nacimiento del lactante.
En caso de parto múltiple el subsidio se abona por cada niño.
8.4 Disposiciones sobre prestación por sepelio
8.4.1 Conceptos a ser reconocidos para la prestación
Los conceptos a ser reconocidos para la prestación por sepelio, son los siguientes:
* Nicho perpetuo, terreno o cualquier cobro por derecho de cementerio.
* Ataúd (alquiler o compra).
* Lápida, urna o capilla (incluye mano de obra y materiales para su construcción).
* Capilla ardiente.
* Carroza o vehículo para traslado del cadáver.
* Flete por traslado del cadáver.
* Trámites
* Vehículo para traslado de aparatos florales.
* Cargadores.
* Salón velatorio.
* Mortaja o ropa del cadáver.
* Aparatos florales.
* Vehículo para acompañantes.
* Necropsia.
* Urna para cenizas.
* Alquiler del horno de cremación.
* Tablilla para cremar.
* Derecho de cremación.
* Embalsamamiento del cadáver.
* Servicios para vestir el cadáver.
8.4.2 Situaciones especiales para otorgar la prestación
La prestación por sepelio que se otorgue en los Seguros Privados que administre ESSALUD se regirá por lo estipulado en los contratos de afiliación correspondientes.
8.4.3 Gastos de sepelio por Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
Los gastos de sepelio del asegurado, que estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, cuyo fallecimiento haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional serán asumidos por este Seguro.
9. EMISION DE CERTIFICADOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Y CANJE DE CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES POR ESSALUD, EPS y ECAP
9.1 Criterios para la emisión del CITT en los Servicios de Consulta Externa y Hospitalización
Los criterios para la emisión del CITT en los Servicios de Consulta Externa y Hospitalización son los siguientes:
9.1.1 Criterios para los casos de incapacidad temporal
a. El descanso médico por enfermedad o accidente podrá otorgarse hasta por un período máximo de 30 días en un solo CITT.
b. En los casos de procesos de salud crónicos de asegurados que requieran un tratamiento o control permanente, el médico podrá emitir a su criterio el CITT en fechas consecutivas, independientemente de la fecha de la cita o control.
9.1.2 Criterios para los casos de maternidad
a. Para los descansos por maternidad, el médico que regularmente atiende a la asegurada emitirá un CITT por 90 días, lo cual se efectuará 45 días antes de la fecha probable de parto, salvo que la asegurada solicite diferir su descanso y el médico lo estime pertinente. En los lugares en los que no haya médico que emita el CITT, lo puede hacer el profesional de obstetricia.
b. Cuando la asegurada opte por diferir o adelantar parte de un período o la totalidad del mismo, debe comunicarlo al médico o, excepcionalmente, al profesional de obstetricia tratante, quien verificará y evaluará el estado del embarazo y condiciones del feto, procediendo a otorgar la Constancia de Embarazo Normal por el tiempo que a su criterio corresponda, teniendo en cuenta que la actividad laboral de la afiliada no ponga en riesgo la continuidad del embarazo.
c. El CITT por maternidad se podrá extender a solicitud de la madre a partir de la semana 30, teniendo como límite de inicio, el día del parto.
Sólo se otorgará un CITT por maternidad antes de lo indicado si se produce el parto entre la semana 22 y 30 y el producto de la gestación sobrevive por más de 72 horas.
9.2 Criterios para la emisión del CITT en el Servicio de Emergencia o Urgencia
Los criterios para la emisión del CITT en el Servicio de Emergencia o Urgencia son los siguientes:
a. Por procesos agudos únicamente se otorgará descanso médico hasta por 48 horas.
b. En el caso de asegurados que permanecen más de 48 horas en los ambientes de observación se otorgará el CITT desde el ingreso hasta la fecha de su internamiento en hospitalización o alta de la emergencia o urgencia.
c. Para los casos de cirugía menor, traumatología u otros que pudieran ser resueltos durante la atención de la emergencia o urgencia se otorgará el CITT por los días que fuere necesario hasta un máximo de 30 días.
9.3 Emisión de CITT en el caso de asegurado con más de un empleador
En los casos de asegurados que demuestren laborar en más de una entidad empleadora se les otorgará un CITT por cada centro de trabajo.
9.4 Emisión de nuevos CITT
En caso de pérdida, hurto o deterioro del CITT, el asegurado podrá solicitar a la Dirección del centro asistencial la emisión de un nuevo CITT. Tratándose de deterioro se deberá presentar el CITT que se pretende reemplazar.
9.5 Solicitud de evaluación de incapacidades temporales prolongadas
Las unidades operativas de Prestaciones Económicas solicitarán a la Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades de ESSALUD una evaluación de la incapacidad temporal del asegurado en los siguientes casos:
* Cuando se le haya otorgado más de un CITT por 150 días consecutivos de incapacidad.
* Cuando se le haya otorgado más de un CITT por 310 días no consecutivos en un lapso de 720 días.
Asimismo, notificarán al asegurado sobre la obligatoriedad del examen por parte de la referida Comisión Médica.
La Comisión Médica elaborará el dictamen médico que determine la naturaleza de la Incapacidad Temporal o Permanente y lo remitirá a las unidades operativas.
Cuando el profesional de la salud reconozca una enfermedad, daño o secuela como irrecuperable o de tratamiento médico incierto y a largo plazo es decir, de naturaleza permanente, solicitará a la unidad operativa de Prestaciones Económicas que emita la Carta a la Comisión Médica para la evaluación y dictamen correspondiente.
9.6 Resultados de Evaluación
Si la Comisión Médica determina que la incapacidad es de naturaleza temporal, ESSALUD reconocerá el pago de subsidios hasta la fecha de alto, siendo el máximo subsidio que reconocerá por 340 días consecutivos o 540 días no consecutivos en el lapso de 36 meses calendario.
Si la Comisión determina incapacidad permanente, ESSALUD sólo reconocerá el subsidio por incapacidad temporal hasta la fecha de notificación del dictamen de la Comisión, el mismo que será notificado al asegurado si es pago directo. En el caso de pago con cargo a reembolso, se comunicará al empleador la incapacidad.
9.7 Requisitos para el canje de Certificados Médicos Particulares
El asegurado deberá presentar los siguientes requisitos para el canje de los Certificados Médicos Particulares:
a. Certificado Médico Particular original.
b. Resultados de los exámenes de ayuda al diagnóstico.
c. Informe Médico detallado en el caso de descanso médico prolongado; es decir, que consecutivamente pueda sobrepasar los 30 días, o los criterios institucionales establecidos en el "Protocolo y Estándares para la Emisión del CITT".
d. En caso que lo solicite un tercero, se deberá presentar copia del documento de identidad del asegurado.
9.8 Normas para el canje de Certificados Médicos Particulares
El canje de Certificados Médicos Particulares por un CITT podrá ser realizado en ESSALUD, las EPS o ECAP, y debe efectuarse con sujeción a las normas siguientes:
a. Para el canje del Certificado Médico Particular por un CITT, el médico autorizado para esta función, otorgará el descanso médico por los días que corresponda teniendo como referencia el "Protocolo y Estándares para la Emisión del CITT".
b. El plazo para el canje de los descansos médicos particulares será hasta el último día del mes siguiente al del inicio de la incapacidad, salvo situaciones especiales que ameriten lo contrario, como por ejemplo post-hospitalización o tratamientos de alto especialidad (cobaltoterapia, hemodiálisis, etc.).
c. Los Certificados Médicos que necesiten ser canjeados y que no hayan sido regularizados oportunamente, deberán canjearse dentro de un período máximo de 5 meses, de otorgada el alto. Para ello el asegurado presentará una solicitud a la Dirección del centro asistencial pidiendo la regularización de la emisión, así como, todos los requisitos que se solicitan para el canje. Se verificará tal información y de cumplir con los requisitos pertinentes se extenderá el CITT por el período reconocido.
d. No es necesaria la presencia del asegurado para realizar el canje salvo que el médico autorizado lo solicite.
e. Cuando el certificado emitido en la consulta particular no guarde relación con los criterios de referencia establecidos en el "Protocolo y Estándares para la Emisión del CITT", el médico de control emitirá el CITT por los días que se reconocen y si fuera el caso indicará la interconsulta con el especialista.
f. Cuando el canje de los certificados médicos particulares se efectúe en ESSALUD, se realizará en los siguientes centros asistenciales:
* Lima y Callao: Los que establezca el Programa Central de Prestaciones Económicas en coordinación con la Gerencia Departamental Lima.
* Provincias: Centro Asistencial al que se encuentra adscrito el asegurado.
g. Si el asegurado no está de acuerdo con lo indicado por el médico de ESSALUD, podrá reclamar ante la Dirección del, centro asistencial.
10. FORMA DE PAGO DE LAS PRESTACIONES ECONOMICAS
10.1 Pago directo y con cargo a reembolso por parte del ESSALUD
El pago directo de las prestaciones económicas se realizará mediante órdenes de pago o cheques emitidos a nombre del asegurado o beneficiario.
El reembolso de los subsidios se realizará mediante órdenes de pago o cheques emitidos a nombre de la entidad empleadora. En cualquiera de las modalidades de pago se emitirá una liquidación con el detalle de los trabajadores subsidiados y su monto individual.
10.2 Redondeo de los subsidios
El monto de los subsidios por incapacidad temporal y maternidad se expresará en números enteros. Los criterios para la aplicación del redondeo son los siguientes:
a. Se aplicará al monto total del subsidio que se consigna en las solicitudes de pago de prestaciones económicas de cada asegurado.
b. Si la parte decimal es igual o mayor a 0.50, se considerará el entero superior.
c. Si la parte decimal es menor a 0.50, se considerará el número entero.
10.3 Fecha y lugar de pago
En caso de pago directo mediante orden de pago o cheque a los asegurados, éste se efectuará en las fechas y lugares programados que se indicarán en la copia de la solicitud presentada a ESSALUD.
En caso, de no cobrar en la fecha indicada, los interesados deberán acercarse a las oficinas de tesorería de ESSALUD, dentro de los 60 días calendario contados desde la fecha programada para el pago. Vencido este plazo, se anulará el documento de pago.
Las entidades empleadoras cobrarán en las oficinas de tesorería de ESSALUD en las fechas programadas, en caso contrario se aplicará lo indicado en el párrafo anterior.
10.4 Rehabilitación y duplicado
Cuando una orden de pago ha sido anulada o deteriorada el interesado podrá solicitar la rehabilitación o la emisión de un duplicado de la orden de pago a la División Lima, en Lima y Callao, o a la Unidad o División de Prestaciones Económicas o Subgerencia de Producción de Servicios de Salud, según sea el caso, en las Gerencias Departamentales, siempre que no hubiese transcurrido el plazo de 10 años desde su emisión. Si el documento está deteriorado deberá adjuntarlo a su solicitud.
En los casos de cheques que hayan sido anulados, deteriorado o extraviados, se seguirá los procedimientos establecidos en la Ley de Títulos Valores.
10.6 Pago de reintegros
En caso haya una diferencia del subsidio a favor del beneficiario, éste o su empleador solicitarán por escrito el reintegro en la oficina donde se presentó la solicitud de prestaciones económicas, en un plazo que no excederá del plazo de prescripción de la prestación económica.
10.6 Reembolso a entidades empleadoras morosas
No procederá la entrega de las órdenes de pago o cheques por concepto de reembolso, en caso el Ejecutor Coactivo, haya dispuesto la aplicación de medidas cautelares sobre dicho crédito, sin perjuicio de lo cual, ESSALUD emitirá una comunicación con el detalle de los trabajadores subsidiados monto individual y otra información pertinente, que será entregada a la entidad empleadora.
La aplicación de las medidas cautelares debe originarse en deudas provenientes de las contribuciones al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, de las obligaciones al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, así como, de las constituidas por el costo de las prestaciones otorgadas a los trabajadores de entidades empleadoras morosas y multas.
En caso existan deudas exigibles de naturaleza tributaria y no tributaria, la imputación se hará en primer lugar a las deudas de naturaleza tributaria.
11. RECURSOS IMPUGNATIVOS
11.1 Procedimiento
El procedimiento para la interposición de recursos impugnativos que presenten las entidades empleadoras y asegurados, ante el ESSALUD, sobre los aspectos regulados por la presente Directiva, se ceñirá a las normas establecidas por la Ley de Normas Generales de Procedimientos Administrativos, y sus normas modificatorias.
11.2 Instancias Resolutivas
Las instancias resolutivas de los recursos impugnativos son las siguientes:
a. En Lima y Callao:
· Recurso de Reconsideración: División Lima.
· Recurso de Apelación: Subgerencia de Operaciones de prestaciones económicas.
· Recurso de Revisión: Programa Central de Prestaciones Económicas.
b. En provincias:
· Recurso de Reconsideración: Unidad o División de Prestaciones Económicas o Subgerencia de Producción de Servicios de Salud, según sea el caso.
· Recurso de Apelación: Gerencia Departamental o Gerencia de Red Asistencial.
· Recurso de Revisión: Programa Central de Prestaciones Económicas.
12. DISPOSICIONES TRANSITORIAS
12.1 Plazo de presentación de solicitudes de subsidios por lactancia
El plazo de presentación de las solicitudes de subsidio por lactancia para los hijos de asegurados regulares a que se refiere el numeral 8.3.1 de la presente Directiva, se inicia para los subsidios cuyo período máximo postparto culmine a partir del 1 de febrero del 2000
En los casos en que el período máximo postparto terminó antes de esta fecha podrán solicitar el subsidio hasta el 31 de octubre del 2000 siempre y cuando, al 31 de enero del 2000 no hayan prescrito aplicando lo indicado en el numeral 8.3.1, para los asegurados de regímenes especiales.
12.2 Lugares de canje de certificados médicos p articulares en Lima y Callao
Mientras se implemente en Lima y Callao lo establecido en el numeral 9.8. f, el canje de los certificados médicos particulares se realizarán en cualquiera de los siguientes lugares:
· Policlínico Ramón Castilla
· Hospital de Emergencia Grau
· Clínica Suárez
· Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
12.3 Procedimiento transitorio de canje de certificados de reembolso
12.3.1 Plazo para el canje
Hasta el 31 de marzo del 2000, los empleadores podrán solicitar el canje de los Certificados de Reembolso no utilizados, por Ordenes de Pago, siempre y cuando no hubiese transcurrido 10 años desde la fecha de emisión del certificado en los lugares indicados en el numeral 12.3.3.
12.3.2 Requisitos para el canje
Las entidades empleadoras deberán presentar los siguientes requisitos:
a. Solicitud de Canje de Certificado de Reembolso, Formulario 8005, otorgado por el ESSALUD, detallando la numeración, fecha de giro y el monto de cada uno de ellos. Asimismo, indicará el Banco al que deben ser giradas las respectivas Ordenes de Pago:
· Banco de Crédito
· Banco Continental
· Banco de la Nación.
b. El (los) Certificado (s) de Reembolso, original, que se solicita canjear.
c. En caso sea un tercero, mostrar carta poder simple sellada y firmada por el representante legal de la entidad empleadora.
12.3.3 Lugar de presentación de solicitud
La solicitud debe presentarse en los siguientes lugares:
· Lima y Callao: En las agencias de atención al público.
· Provincias: En las oficinas de prestaciones económicas.
Después del 31 de marzo del 2000 en Lima se canjeará en las agencias de atención al público ubicadas en el Complejo Arenales y Centro Cívico y Comercial de Lima.
12.3.4 Evaluación de la solicitud de canje
El personal de las Oficinas indicadas recibirá todas las solicitudes que cumplan con los requisitos indicados en el numeral 12.3.2, verificando en el sistema la conformidad de los Certificados y el número de expediente.
Si los certificados de reembolso a canjear están conformes, se programará la fecha de pago y se indicará en el formulario.
En caso de no estar conforme(s) alguno(s) de los certificados de reembolso, se citará al empleador para dentro de 20 días hábiles, a fin de evaluar la documentación y programar la fecha de pago, de ser el caso.
12.3.5 Canje del certificado de reembolso
Con la solicitud aprobada, la entidad empleadora recibirá una orden de pago por el valor de los certificados de reembolso cuyo canje ha sido autorizado.