Un suscriptor nos consulta acerca de los nuevos planes del seguro potestativo de EsSalud para los asegurados de los regímenes especiales.

      Respuesta:

      Al respecto debemos recordar, que el régimen especial bajo la modalidad de continuación facultativa, facultativos independientes, amas de casa y chofer profesional independiente, están regulados por la segunda disposición transitoria de la Ley de Modernización de Salud, y gozan de las prestaciones a cargo del Seguro Social de Salud. Dichos afiliados deberán suscribir nuevos contratos de afiliación con EsSalud cuando estos se implementen, sin perjuicio de su derecho a afiliarse como regulares o de trasladarse a una EPS.

     En tal sentido, por acuerdo del Consejo Directivo de Essalud Nº 46-18-ESSALUD-2004, se crearon dos planes: Plan de Protección Total y Plan de Protección Vital, para acoger a los regímenes especiales antes mencionados, e incorporarlos al seguro potestativo, así tenemos:

     1. El Plan de Protección Total, que está dirigido a los asegurados de regímenes especiales (titular y cónyuge), a partir de los 56 años; y excepcionalmente a los menores de 56 años con enfermedad compleja, su periodo de afiliación se inicio en el mes de enero y termina el 30 de junio de 2005 indefectiblemente.

     Su aporte es de S/. 60.00 mensuales por pagaderos por adelantado en los bancos autorizados, según el cronograma que será establecido por EsSalud. La falta de pago de dos aportes consecutivos dará lugar al término del contrato definitivamente y a la cobertura del plan de protección total.

     La cobertura de este plan es del 100% por las atenciones y se inicia a partir del día siguiente de haberse efectuado el pago del primer aporte; sin embargo, el asegurado deberá realizar un deducible hospitalario equivalente a un día de habitación, cuando se trate de una hospitalización, de acuerdo al nivel del centro asistencial e independientemente del número de días que dure.

     2. El Plan de Protección Vital, está dirigido a los asegurados de los regímenes especiales y sus derechohabientes, menores de 56 años; así como a todas aquellas personas que no cumplan con los requisitos para una afiliación regular como trabajadores independientes, amas de casa, entre otros.

     El aporte es individual de acuerdo a la edad del titular y de los derechohabientes que se afilien; el aporte resulta de la suma de ambos de acuerdo al cuadro dado por EsSalud y fluctúa entre los S/. 40.00 y S/.140.00, el aporte deberá ser cancelado por adelantado en los bancos autorizados, según el cronograma que será establecido por Essalud. La falta de pago de dos aportes consecutivos dará lugar al término del contrato definitivamente y a la cobertura del Plan de Protección Total.

     En una primera etapa solo se permitirá la afiliación de los asegurados provenientes de los regímenes especiales, pero posteriormente, serán incorporados los asegurados provenientes de los seguros potestativos de Essalud independiente, Essalud Personal-Familiar y Potestativo Único, y aquellos que opten por su afiliación.

     La cobertura de este plan es del 100% por las atenciones; sin embargo, el asegurado deberá realizar un deducible ambulatorio equivalente S/.10, por cada consulta externa e interconsulta, y de un deducible hospitalario a un día de habitación, cuando se trate de una hospitalización, de acuerdo al nivel del centro asistencial e independientemente del número de días que dure la hospitalización, la cobertura se inicia desde el día siguiente de haberse efectuado el pago del primer aporte.

     En ambos planes se excluye la cobertura a intervenciones de naturaleza cosmética, estética o suntuaria y daños derivados de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas y las detalladas en el contrato de afiliación.