MARCO NORMATIVO

Constitución Política del Perú: arts. 10, 11.

Ley N° 26790: arts. 1, 3, 10.

INTRODUCCIÓN

Los artículos 10 y 11 de la Constitución Política del Perú contemplan que el Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social y que garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas, y supervisa su eficaz funcionamiento.

Con relación a ello, el artículo 1 de la Ley N° 26790 dispone que la seguridad social se fundamenta en los principios constitucionales que reconocen el derecho al bienestar y garantizan el libre acceso a prestaciones a cargo de entidades públicas, privadas o mixtas, y que se desarrolla en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso a los servicios de salud. Es en tal sentido que se establece que el Seguro Social de Salud (EsSalud) otorga cobertura a sus asegurados, brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidio para el adecuado cuidado de su salud y bienestar social.

Por tanto, en el presente informe se desarrollan los requisitos que los afiliados regulares deben cumplir para gozar de las prestaciones médicas y económicas que otorga EsSalud, con especial énfasis en la reciente modificación sobre el derecho de cobertura de las afiliadas y las derechohabientes gestantes.

I. ASPECTOS GENERALES

1. Obligación de afiliar a los trabajadores

Todos los trabajadores dependientes tienen el derecho a ser afilados al Seguro Social de Salud (EsSalud). En ese sentido, las entidades empleadoras, es decir, aquellas empresas e instituciones públicas o privadas, que empleen trabajadores bajo relación de dependencia, tienen la obligación de inscribirlos como afiliados regulares.

De ese modo, el artículo 3 de la Ley N° 26790 dispone que: “El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, es de carácter obligatorio para los afiliados regulares y los demás que señale la ley”.

En tal sentido, son afiliados regulares:

• Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores.

• Los pensionistas que perciben pensión de jubilación, incapacidad o sobrevivencia.

• Los trabajadores independientes que sean incorporados por mandato de una ley especial.

Respecto de los primeros, la inscripción se dará en la misma oportunidad en que se le dé de alta al trabajador en el T-Registro, es decir, el mismo día en que se da inicio a la prestación del servicio.

2. Obligación de informar sobre la existencia de derechohabientes

2.1. ¿Quiénes son considerados derechohabientes?

Son derechohabientes los familiares del trabajador –con excepción de los padres– quienes, previa inscripción en el T-Registro, gozarán de las prestaciones médicas que brinda EsSalud.

Son considerados como tales:

• El cónyuge o concubino.

• El hijo menor de edad.

• El hijo mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo.

• La madre gestante con respecto al hijo concebido, mientras dure el periodo de la concepción.

Respecto de los dos primeros no se presenta ningún inconveniente, en cambio, respecto de los otros derechohabientes no es tanto así. Por ejemplo, podría pensarse que un hijo mayor de edad que padezca de sordera debe ser considerado como derechohabiente. No obstante, si consideramos lo que literalmente indica la norma (Ley N° 26790, artículo 3) hace mención a los “mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo”; es decir, se refiere a aquellas personas que no pueden valerse por sí mismas y que dependen, para su subsistencia, del cuidado de otras. En cambio, en el referido ejemplo, la persona invidente puede perfectamente, pese a sus limitaciones visuales, desarrollar actividades laborales y, por tanto, generar ingresos. No es el caso tal vez de los tetrapléjicos o de aquellos que sufren de parálisis cerebral, por mencionar solo a unos cuantos.

Por otro lado, están las madres gestantes, quienes son, bajo la consideración de la norma, mujeres que no califican como esposas ni concubinas, sea porque concibieron al hijo producto de una relación extramatrimonial, o porque no cumplen con las consideraciones contempladas en el artículo 326 del Código Civil, donde se dispone que:

La unión de hecho, voluntariamente realizada y mantenida por un varón y una mujer, libres de impedimento matrimonial, para alcanzar finalidades y cumplir deberes semejantes a los del matrimonio, origina una sociedad de bienes que se sujeta al régimen de sociedad de gananciales, en cuanto le fuere aplicable, siempre que dicha unión haya durado por lo menos dos años continuos.

En este caso, independientemente de la situación que generó la condición de madre gestante para efectos de la declaración en EsSalud, el sistema ha optado por proteger al infante desde el momento mismo de la concepción, pues pese a los cuestionamientos morales que puede generar, por ejemplo, la concepción de un hijo fuera del matrimonio, no es posible dejar desprotegido al concebido; primero, porque de acuerdo con el artículo 1 del Código Civil “(…) El concebido es sujeto de derecho para todo cuanto le favorece” y segundo, porque el artículo 3 de la Ley N° 26790 dispone que “(…) La cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la atención a la madre gestante”.

Por tanto, con la calificación de derechohabiente de la madre gestante se busca proteger al concebido durante el tiempo que dure la concepción, pues luego del nacimiento, el hijo será considerado de forma independiente como un derechohabiente más.

Además, es preciso aclarar que la condición de derechohabientes subsiste en la medida en que no sean considerados como afiliados regulares. Los documentos que los acreditan como tales son los siguientes:

• Para los nacionales, documento nacional de identidad (DNI), sean menores o mayores de edad.

• Para el caso de los extranjeros, carné de extranjería o pasaporte.

2.2. Obligación de acreditar la existencia de los derechohabientes

El trabajador, a fin de que el empleador cumpla oportunamente con la inscripción de los derechohabientes, debe comunicar la existencia de los mismos, debiendo adjuntar la siguiente documentación:

Efectuada la comunicación, el empleador debe dar de alta a los derechohabientes en el T-Registro, dentro del primer día hábil siguiente a la comunicación que efectúe el trabajador.

II. TASA DE APORTES

Los aportes por afiliación al Seguro Social se efectúan de forma mensual, de acuerdo al cronograma de pagos de la Superintendencia Nacional de Aduanas y Administración Tributaria (Sunat). El monto es equivalente según el siguiente detalle:

1. Afiliados regulares en actividad

El aporte de los trabajadores en actividad es equivalente al 9 % de la remuneración o ingreso. La base imponible mínima mensual siempre será equivalente a la remuneración mínima vital (RMV) vigente, la cual asciende a S/ 1025.00 actualmente.

Es decir, si un trabajador, por múltiples motivos, en un determinado mes generó una remuneración inferior a los S/ 1025.00, igual el empleador tiene la obligación de pagar al EsSalud los S/ 92.25 (9 % de 1025.00), dado que el aporte nunca puede ser inferior a dicha suma.

Esta consideración no se aplica para el caso de aquellos trabajadores que en un determinado mes hayan percibido remuneración y subsidios a la vez, ya que, de presentarse este supuesto, el aporte al EsSalud será equivalente al 9 % de la remuneración percibida (RP), así sea un monto inferior a la remuneración mínima vital.

2. Afiliados regulares pensionistas

El aporte de los afiliados regulares pensionistas es equivalente al 4 % de la pensión de jubilación. Es de cargo de la entidad que paga la pensión retener y pagar los aportes ante la Sunat.

Es oportuno mencionar que es perfectamente posible que un pensionista pueda reingresar a laborar. De presentarse esta situación se genera el supuesto de la doble aportación a EsSalud. Primero, porque se aporta el 4 % respecto de la pensión, y segundo, porque el empleador que recontrató al pensionista está en obligación de aportar el 9 % respecto de la remuneración.

Debemos indicar que, como la única excepción para que la base imponible sea inferior a la RMV es que en el mes se perciba remuneración y subsidios. En el caso de que un trabajador pensionista perciba una remuneración inferior al mínimo vital, el empleador tendrá que aportar el 9 % de la RMV.

III. DERECHO DE COBERTURA: PERIODO DE CARENCIA

Para gozar del derecho de cobertura, los asegurados regulares tienen que cumplir con los requisitos contemplados en el artículo 10 de la Ley N° 26790, cuyo contenido, antes y después de su modificación, es el siguiente:

En ese sentido, a continuación, procederemos con desarrollar los alcances de los requisitos para el goce de las prestaciones, de acuerdo con la resaltada modificación.

1. Afiliados regulares en actividad

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* Coordinador ejecutivo de Soluciones Laborales. Jefe del área de asesoría laboral de Contadores & Empresas. Autor de diversos artículos en Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social, y coautor de libros sobre la materia.