En el presente informe se expone brevemente el procedimiento de validación de los certificados médicos por el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT), que se prevé en nuestra normativa como el documento oficial de la Seguridad Social por el que se hace constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o maternidad), y la duración del periodo de incapacidad temporal para el trabajo, todo ello en consideración a su exigencia en el trámite de reembolso de subsidio por incapacidad temporal y maternidad que corre por cuenta de EsSalud.

MARCO NORMATIVO

Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley Nº 26790 (18/05/1997): art. 10.

Manual de procedimientos para la validación de los certificados médicos por el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) en el Centro de Validación de Incapacidad Temporal (CEVIT) Central, Res. Nº 562-GG-ESSALUD-2016: passim.

Normas y procedimientos para la emisión, registro y control de las certificaciones médicas por incapacidad y maternidad en EsSalud, Directiva Nº 015-GG-ESSALUD-2014: passim.

PALABRAS CLAVE: Validación / Certificados médicos / Enfermedad / Accidente / EsSalud / CITT / Subsidio / Incapacidad temporal / Maternidad

Recibido: 19/02/2018

Aprobado: 22/02/2018

INTRODUCCIÓN

En la eventualidad de que el trabajador sufra un accidente o padezca de alguna enfermedad, este puede optar por atenderse en los centros asistenciales de EsSalud o en centros médicos particulares.

Apartándonos de las causas que le lleven a preferir los servicios de un médico particular que al centro de salud del seguro social, lo cierto es que es válido para acreditar la incapacidad temporal para trabajar mediante un certificado médico expedido por un médico particular. No habría mayor trámite que el de presentar al empleador la prescripción del médico respecto al descanso y el día de inasistencia, si el menoscabo determina veinte (20) o menos días de incapacidad temporal.

Sin embargo, si el descanso médico se prolonga por más de veinte días, será necesario, para poder contar con un subsidio por EsSalud (sea de incapacidad temporal o maternidad), que el trabajador cuente con el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT), documento oficial emitido por el profesional de la salud autorizado y acreditado por EsSalud, en donde se establece el tipo de contingencia y la duración del periodo de incapacidad.

Es entonces necesario solicitar la validación de aquel certificado médico particular por el CITT, que es expedido en virtud del procedimiento previsto por la Resolución de Gerencia General Nº 562-GG-ESSALUD-2016, Manual de Procedimientos para la Validación de los Certificados Médicos por el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) en el Centro de Validación de Incapacidad Temporal (CEVIT) Central, y la Directiva de Gerencia General Nº 015-GG-ESSALUD-2014, Normas y Procedimientos para la Emisión, Registro y Control de las Certificaciones Médicas por Incapacidad y Maternidad en EsSalud. A continuación precisaremos el trámite y los requisitos de este procedimiento.

I. PRECISIONES

1. Incapacidad temporal de trabajo

Puede entenderse de manera general por incapacidad temporal de trabajo como un periodo de menoscabo considerable en la salud del trabajador derivado de alguna enfermedad o accidente que imposibilita a este prestar sus servicios en el centro de labores.

Tal como se ha referido, este periodo se caracteriza por un menoscabo en la salud del trabajador y es por tal motivo que el grado de este determinará el tiempo de incapacidad. De la naturaleza de la contingencia y por precisión legal, fijar el tiempo de tal incapacidad es responsabilidad exclusiva de un médico colegido y habilitado, quien determinará y analizará, en ejercicio de su profesión, el grado de menoscabo y el tratamiento para restablecer la salud del trabajador.

Nuestra normativa reconoce los primeros veinte (20) días del periodo de la incapacidad como una suspensión imperfecta de la relación laboral, en otras palabras, el reconocimiento remunerativo por parte del empleador, por esa cantidad de días en casos de un accidente o enfermedad, laboral o común. Para acreditar la incapacidad bastará un certificado médico particular o se expedirá un Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) si la atención se realizó en EsSalud, caso contrario, bastará certificado médico particular del centro de salud en donde se realizó la atención.

Si el periodo de incapacidad superase los veinte (20), se configuraría un periodo de suspensión perfecta respecto a la responsabilidad de remuneración al trabajador por parte del empleador. En tal situación, el trabajador que se encontrara debidamente cubierto con el seguro de salud podrá percibir por cuenta de este un monto de subsidio, el mismo que será pagado por el empleador a cuenta de ser reembolsado por EsSalud.

El procedimiento de reembolso de subsidio podrá ser iniciado dentro de seis (6) meses contados desde la fecha en la que el trabajador dejó el periodo de incapacidad. Para acreditar la incapacidad en el procedimiento administrativo ante EsSalud, se deberá presentar el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT), motivo por el cual aquellos trabajadores que no fueron atendidos en algún centro de EsSalud deberán iniciar con anterioridad el procedimiento de validación de los certificados médicos por su atención medica particular.

2. Descanso por maternidad

El descanso por maternidad es el derecho que se le reconoce a una trabajadora en virtud del cuidado y sensibilidad que reviste su estado de gravidez, las consecuencia del alumbramiento y de las necesidades del cuidado del recién nacido. La Ley Nº 26444 otorga a una trabajadora gestante el derecho de cuarenta y nueve (49) días de descanso prenatal e igual cantidad de días por descanso posnatal.

Durante este periodo, nuestra normativa considera una suspensión perfecta de la relación laboral, en otras palabras, no existe una exigencia remunerativa por parte del empleador. Ante esta situación, el Seguro Social de Salud cubre a la trabajadora, asegurada titular en actividad, con un monto por concepto de subsidio el mismo que será otorgado por empleador a cuenta de ser reembolsado por EsSalud. Para tramitar dicho reembolso se deberá presentar, entre otros, el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT), motivo por el cual aquellos trabajadores que no fueron atendidos en algún centro de EsSalud deberán iniciar con anterioridad el procedimiento de validación de los certificados médicos por su atención medica particular.

3. Certificado de Incapacidad Temporal (CITT) y del proceso de validación

El Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) es el documento oficial de EsSalud por el cual se hace constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o maternidad) y la duración del periodo de incapacidad temporal para el trabajo.

Su especial importancia radica en el respaldo que le enviste la ley al ser emitido por un profesional acreditado y calificado por EsSalud, determinando la incapacidad en relación con los parámetros establecidos por dicha entidad. Este documento es emitido obligatoriamente y de oficio por el profesional de salud, y la información del mismo es registrada en la historia clínica del asegurado.

II. SOBRE LA VALIDACIÓN DE CERTIFICADOS MÉDICOS

1. Órgano encargado de la validación de certificados médicos por el CITT

La Oficina de Gestión de la Incapacidad Temporal ejecuta las políticas y estrategias diseñadas por la Gerencia de Prestaciones Económicas para organizar, dirigir y controlar de manera eficiente, oportuna y de calidad los procesos de emisión de los Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) y los Informes Médicos de Calificación de Incapacidad (Imeci), esta a la vez se encuentra a cargo de los Centros de Validación de la Incapacidad Temporal (Cevit), órgano encargado del trámite de validación del certificado médico.

Por ende, el trámite de validación del certificado médico se realizará en el establecimiento de salud al cual está adscrito el asegurado o en el Centro de Validación de la Incapacidad Temporal-Cevit de la Red Asistencial, de ser el caso.

2. Oportunidad de la solicitud de validación de certificados médicos por el CITT

La presentación de la solicitud validación de certificados médicos por el CITT deberá ser realizada dentro de los treinta (30) primeros días hábiles de emitido el certificado médico.

Todo certificado médico posterior al vigésimo día de incapacidad acumulado en el año por el trabajador, y que cumpla con los requisitos respectivos; será validado procediéndose a emitir el respectivo CITT (EsSalud, 2015).

Cuando se solicite la validación de un certificado médico que incluya días anteriores al vigésimo primer día de incapacidad del asegurado, se entregará el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo CITT por todo el periodo a reconocer, siempre y cuando se cumpla con todos los documentos que sustenten la incapacidad.

3. Presentación de la solicitud de validación de certificados médicos por el CITT

Puede ser presentado por el asegurado, familiar, representante de una empresa u otro, el mismo que deberá presentar el expediente para trámite de validación con los documentos requeridos dependiendo de la incapacidad debidamente foliados.

III. TRÁMITE DE LA VALIDACIÓN DE CERTIFICADOS MÉDICOS POR EL CITT

1. Recepción de las solicitudes de validación de certificados médicos

Los asegurados asignados a los establecimientos de salud de las redes desconcentradas de Lima y Callao deberán presentar su solicitud en la ventanilla de atención al usuario, en donde se recepcionarán verificando el correcto llenado del Anexo 10-Formulario para el trámite de validación de certificado médico y el contenido con los requisitos establecidos en la Directiva de Gerencia General Nº 015-GG-ESSALUD-2014, “Normas y Procedimientos para la Emisión, Registro y Control de las Certificaciones Médicas por Incapacidad y Maternidad en EsSalud”.

La validación de certificados médicos de los trabajadores de las redes desconcentradas y centros asistenciales de Lima y Callao se realizarán en el Cevit central, así como los certificados médicos emitidos por médicos de IPRESS contratadas por EsSalud en Lima y Callao, de acuerdo a los procedimientos establecidos.

Si los documentos provienen del extranjero, deberán estar visados o apostillados por el consulado respectivo. Las solicitudes presentadas por terceros solo serán recibidas acreditando la representación del asegurado titular mediante carta poder simple.

Las solicitudes deben ser ingresadas al Sistema de Administración Documentaria (SIAD), generando su propio número de identificación del trámite-NIT, el que servirá para su posterior seguimiento. Luego de ingresadas al SIAD, las solicitudes serán registradas al Sistema Integrado de Gestión de Incapacidad (SIGI).

2. Observación de las solicitudes de validación de certificados médicos

Las solicitudes pueden ser observadas por haber prescrito o por no cumplir con la presentación de los documentos establecidos:

• Si al momento de la evaluación de la documentación se observa que el certificado médico presentado tiene más de treinta (30) días de emitido, el personal de ventanilla procederá a informar al solicitante la condición del documento, y aplicará el sello de “extemporáneo”, devolviendo la solicitud junto con la documentación prestada al usuario.

• En el caso de que el solicitante no cumpla con presentar los documentos de acuerdo con los requisitos, se le informa que tiene como plazo dos días hábiles para subsanar presentando los documentos faltantes, colocando el sello de “observado”, devolviendo la solicitud al usuario.

3. Calificación de las solicitudes de validación de certificados médicos

Como resultado del registro de validación en el Sistema Integrado de Gestión de Incapacidad (SIGI), se obtienen dos tipos de resultados:

a. Calificación inmediata

La calificación inmediata tiene como consecuencia la emisión automática del Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en la ventanilla de atención al usuario. Procede esta calificación en los siguientes supuestos:

• Los descansos médicos por maternidad (con excepción de partos prematuros, embarazos prolongados, embarazos múltiples y recién nacidos con discapacidad).

• Los descansos médicos por accidentes de trabajo u enfermedad profesional con cobertura SCTR.

• Los descansos médicos emitidos hasta por tres (3) días, sin historial de Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) emitido en los últimos treinta (30) días calendarios.

• Los descansos médicos emitidos hasta por diez (10) días sin historial de Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT), emitido por incapacidad temporal de los últimos ciento ochenta (180) días calendarios.

• Los descansos médicos emitidos hasta por treinta (30) días de pacientes hospitalizados (con excepción de los trastornos mentales y del comportamiento).

• Los descansos médicos emitidos hasta por treinta (30) días para pacientes atendidos en emergencia.

Hecha la calificación, se registra en el Sistema Integrado de Gestión de Incapacidad (SIGI) el diagnóstico consignado en el certificado médico u otro documento médico y la colegiatura del médico jefe o encargado del Cevit central.

b. Calificación estándar

En esta calificación serán evaluados todos los certificados médicos que no cumplan con los criterios establecidos para la calificación inmediata. La evaluación es por parte de los médicos auditores, emitiéndose, de ser el caso, el respectivo Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) dentro del plazo establecido.

Comprende la auditoría de las historias clínicas y de los expedientes clínicos que contienen certificaciones médicas de la incapacidad (CITT e Imeci). Se realizará en el 30 % del tiempo programado. El informe a presentar estará acorde a la normativa vigente.

El médico de control recibe la solicitud derivada por el médico jefe o encargado del Cevit central a través del SIAD.

El médico de control es el profesional responsable y acreditado para realizar el proceso de validación de los certificados médicos por el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo-CITT; y el plazo máximo de días para resolver esta estipulado en el TUPA vigente.

Cuando el médico de control detecte irregularidades o presuma falsedad de los documentos presentados para la validación de certificados médicos por el CITT, comunicará a la Dirección del Establecimiento de Salud, la que devolverá la documentación por escrito al empleador del asegurado, comunicándole el hallazgo, para las acciones correspondientes, remitiendo una copia a la OGIT y a la Subgerencia de Auditoría de Certificaciones y Evaluación Médica de la Gerencia de Prestaciones Económicas.

En caso de que el expediente de validación haya sido observado, se le otorgarán 30 días hábiles al usuario para la subsanación de las observaciones, vencido el plazo, de cumplir con los requisitos, el Cevit resolverá emitiendo el CITT por los días de incapacidad temporal que las evidencias médicas lo justifiquen, caso contrario, se notificará al usuario, devolviéndose el expediente.

El médico de control trasladará a la comisión médica calificadora de incapacidades-Comeci el expediente que no puede ser registrado porque durante la evaluación se ha verificado que tiene acumulado ciento cincuenta (150) días consecutivos o noventa (90) días no consecutivos de incapacidad. La Comisión determinará la validación de los certificados con dicha evaluación en el plazo establecido.

4. Reclamos y recursos administrativos

En caso de insatisfacción o disconformidad del usuario con respecto a los servicios brindados por la institución, se deberá cumplir con poner a disposición del interesado el Libro de Reclamaciones y proceder de acuerdo con la Directiva Nº 02-DA-PE-ESSALUD-2012, Normas para la Implementación, Funcionamiento y Supervisión del Libro de Reclamaciones en el Seguro Social de Salud-EsSalud.

En caso de recursos administrativos de reconsideración, apelación y revisión, se realizará de acuerdo a lo estipulado en el Texto Único de Procedimientos Administrativos (TUPA) del Seguro Social de Salud-EsSalud, vigente.

Los actos médicos consignados en las certificaciones médicas de incapacidades (CITT e Imeci) no se consideran actos administrativos, por lo tanto, no son aplicables los recursos administrativos de reconsideración, apelación y revisión.

IV. DOCUMENTOS A PRESENTAR PARA VALIDACIÓN DEL CERTIFICADO MÉDICO POR EL CITT

Referencia

EsSalud. (9 de febrero de 2015). Normas y procedimientos para la emisión, registro y control de las certificaciones médicas por incapacidad y maternidad en EsSalud. Directiva de Gerencia General Nº 015-GG-ESSALUD-2014. Lima.

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* Asistente legal laboral de Soluciones Laborales y Contadores & Empresas.

1 Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley Nº 26790, artículo 10.- Derecho de cobertura

Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen derecho a las prestaciones del seguro social de salud siempre que aquellos cuenten con tres meses de aportación consecutivos o con cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendarios anteriores al mes en que se inició la contingencia y que la entidad empleadora haya declarado y pagado o se encuentre en fraccionamiento vigente las aportaciones de los doce meses anteriores a los seis meses previos al mes de inicio de la atención, según corresponda.

2 Documentos que se deben presentar para solicitar el subsidio por incapacidad temporal:

- Formulario 8001, llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora.

- Formulario 8002, llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (trabajadores de las unidades ejecutoras del Sector Público, construcción civil, trabajadores del hogar, agrarios independientes).

- Certificados médicos particulares o CITT en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 días.

- Mostrar documento de identidad de asegurado(a) en caso de pago directo o del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora, que suscribe la solicitud de reembolso (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud).

- Certificados médicos particulares que sustenten la incapacidad por el exceso de 20 días, deberán ser canjeados por CITT.

3 Documentos a presentar para solicitar el subsidio por maternidad:

- Formulario 1010, formulario único de seguros y prestaciones económicas.

- Formato, declaración jurada de maternidad.

- Anexo, cálculo de subsidio por maternidad.

4 El expediente médico de validación es el documento técnico médico único por asegurado que contiene el conjunto de evidencias escritas, gráficas, de imágenes o de cualquier otra índole, que el asegurado alcanza a EsSalud para el otorgamiento del CITT por validación del certificado médico, y las evidencias del acto de validación/certificación realizadas por el médico de control de dicha documentación (EsSalud, 2015).

5 Asimismo, se define al médico de control como aquel médico autorizado y acreditado que realiza actividades de evaluación y control relacionados a la expedición de CITT en su establecimiento de salud, regularización de CITT, así como la evaluación, validación del certificado médico del asegurado, con derecho al pago de subsidios.

6 El médico de control podrá solicitar un informe médico, en caso de incapacidad mayor a 20 días o que las evidencias médicas no justifiquen el impedimento, el informe médico deberá contener toda la información necesaria que justifique los días de incapacidad emitidos.